کلیات

هیپوناترمی به غلظت پلاسمایی سدیم کمتر از ۱۳۵mM اطلاق میشود . این اختلال که بسیار شایع است و در ۲۲ درصد از بیماران بستری رخ می دهد و در این بیماران تقریبا همیشه در اثر افزایش AVP در گردش و یا افزایش حساسیت کلیوی به AVP همراه با هر میزان مصرف آب ایجاد می شود. این اختلال گاهی مرتبط با مصرف محلول های رقیق است.

در مجموع می‌توان در نظر گرفت غلظت سدیم در بدن «متناسب» با نسبت سدیم بدن بر کل آب بدن می‌باشد. پس برای این که کسی به هایپوناترمی دچار شود دو حالت کلی ممکن است به وجود آمده باشد:

• کاهش مقدار سدیم بدن (مانند دفع نمک از کلیه)
• افزایش آب بدن (مانند پلی دیپسی (پرنوشی) و افزایش ADH (هورمون ضد ادراری))

انواع هیپوناترمی

حال با این مقدمه میتوان هایپوناترمی را به چهار دسته تقسیم کرد:

• هیپوناترمی هیپوولمیک : در این حالت مقدار کل آب بدن کاهش یافته است ولی مقدار سدیم بدن نسبت به آب کاهش بیشتری داشته است و با توجه به نسبت ذکر شده غلظت نمک در مجموع کم می‌شود (هر دو کاهش، اما سدیم کاهش بیشتر)
• هیپوناترمی یوولمیک : در این حالت مقدار آب کل بدن اندکی افزایش یافته و مقدار سدیم ثابت مانده است .
• هیپوناترمی هیپرولمیک : هم سدیم و هم آب بدن افزایش یافته اند اما مقدار آب افزایش بیشتری داشته است.
• دریافت مواد محلول اندک : ورود بی رویه آب بدون الکترولیت به بدن (سدیم تقریبا ثابت است)

در ادامه به بررسی این چهار حالت خواهیم پرداخت.

هیپوناترمی هیپوولمیک

هیپوولمی موجب فعالیت مشخص نوروهورمونال و در نتیجه افزایش AVP در گردش می‌شود به عبارت دیگر با کاهش فشار خون بدن سعی در جبران این وضعیت دارد و این کار را با افزایش AVP انجام میدهد. بنابراین آب در بدن حبس میشود در حالی که حبس نمک نداریم و ادرار غلیظ می‌شود. این موجب کاهش نمک و حفظ آب می‌شود که با توجه به کاهش نسبت نمک به آب بیمار مبتلا به این بیماری میشود.

افزایش آنتی دیورتیک هورمون از طریق رسپتورهای عروقی و بارورسپتور های V1a موجب حفظ فشارخون و از طریق رسپتور های V2 کلیه موجب افزایش بازجذب آب می گردد. در نتیجه‌ی فعال شدن رسپتور های V2 و در صورت افزایش مصرف آب، می تواند منجر به هیپوناترمی شود. علل ایجاد این حالت به دو دسته غیر کلیوی و کلیوی تقسیم می‌شود:

علل غیر کلیوی

• دفع گوارشی (استفراغ،اسهال)
• دفع نامحسوس Na و Cl و آب بدون جایگزینی کافی خوراکی (تعریق ، سوختگی)

در این موارد غلظت سدیم ادرار به صورت تیپیک کمتر از ۲۰ می باشد. در واقع کلیه سالم است و در تلاش این است کمبود سدیم بدن را از طریق کاهش دفع جبران کند.

علل کلیوی

دفع نامتناسب Na و Cl باعث کاهش حجم و افزایش AVP (هورمون وازوپرسین یا ضد ادراری) در گردش می شود. گفتیم افزایش AVP منجر به احتباس آب می‌شود و طی شرایطی مانند کمبود آلدوسترون نمک دفع شده و هیپوناترمی به وجود می‌آید. انواع علل کلیوی که منجر به نوع هیپوولمیک می‌شود عبارتند از :

• کمبود آلدوسترون (تشخیص با هیپرکالمی)
• نفروپاتی های دفع کننده نمک وقتی با کاهش دریافت نمک همراه باشد ممکن است در اثر اختلال فانکشن توبولی کلیه هیپوناترمی ایجاد کند.
• دیورتیک های تیازیدی از طریق پلی دیپسی و کاهش حجم ناشی از دیورتیک موجب هیپوناتریومی میشود
• افزایش دفع یک ماده اسموتیک فعال غیرقابل بازجذب یا با باز بازجذب اندک
• سندرم دفع نمک مغزی (خونریزی ساب آراکنوئید، آسیب مغزی تروماتیک، کرانیوتومی، آنسفالیت، مننژیت)

انواع علل نفروپاتی های دفع کننده نمک که منجر به هیپوناترمی هیپوولمیک میشوند :

• نفروپاتی ناشی از رفلاکس
• نفروپاتی های اینتراستیشیل
• اوروپاتی بعد از انسداد
• بیماری کیستیک مدولاری
• فاز بهبودی ATN