اطلاعات جعبه سیاه هواپیمای تهران ـ یاسوج اعلام شد/ خلبان کوه دنا را ندیده بود!/ بی توجهی هواپیمایی آسمان به عمل قلب خلبان +توضیحات تکمیلی

در بخشی از این گزارش آمده است، خلبانان تا ثانیه‌ای قبل از برخورد به دلیل پوشش ابر، متوجه وجود کوه در روبه رو نشده‌اند و در لحظه آخر، با دیدن کوه، سعی در انجام مانور شدید گردش به چپ جهت پرهیز از برخورد داشتند که بی نتیجه بوده است، حال آنکه در بخش دیگر این گزارش به عمل قلب باز خلبان در سال ۸۸ اشاره شده که هواپیمایی آسمان هم توجه کافی به آن نداشته است.

کد خبر: ۷۸۱۹۹۸

تاریخ: ۲۱ اسفند ۱۳۹۶ - ۰۸:۴۳

۲۳ روز پس از وقوع سانحه پرواز ٣٧٠٤ هواپیمایی آسمان در ارتفاعات دنا، دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری، در گزارشی علت اولیه سانحه را بیان کرد؛ گزارشی که البته مقدماتی است، ولی حاوی مطالب عجیب و قابل تأملی است.

به گزارش «تابناک»؛ در فاصله یک روز پس از دریافت اطلاعات دستگاه های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی، برخی یافته های اولیه به شرح زیر قابل بیان است؛

متن کامل گزارش مقدماتی سازمان هواپیمایی کشوری را اینجا ببینید.

– اطلاعات جعبه های سیاه شامل ضبط صدای کاکپیت (CVR) و ضبط اطلاعات پروازی (FDR) با موفقیت استخراج شده است.

اطلاعات تا زمان برخورد هواپیما به کوه در دستگاه ها ثبت شده اند.

– هواپیما در زمان عبور از نقطه OBTUX در حال پرواز بر مسیر W144 و ارتفاع ٢١ هزار پا قرار داشته و خلبان خودکار نیز فعال بوده است.
پرواز برای نزول به ارتفاع ١٧ هزار پا توسط مرکز کنترل تهران مجاز شده و تحویل واحد اطلاعات مراقبت پرواز یاسوج می شود.
خلبانان پرواز، با انتخاب ارتفاع ١٥ هزار پا، تنزل از ارتفاع ١٧ هزار پا را آغاز می کنند.

در هنگام کاهش ارتفاع و در زمان گذر از ارتفاع ١٥٦٠٠ پا، سیستم یخ زدایی هواپیما توسط عوامل پروازی برای ٢ دقیقه و ٢٦ ثانیه روشن و پس از آن خاموش می شود.

– پس از رسیدن به ارتفاع ١٥ هزار پا، ارتفاع سنج هواپیما با فشار ١٠٢١ هکتو پاسگال تنظیم می‌شود.
هواپیما در ارتفاع ١٥هزار پا تثبیت می‌شود. تا زمان یک دقیقه، در حالی که اهرم موتور بسته می‌شود (تُرک موتور در حدود ١٠% ) سرعت هوپیما در حدود ٢٠٠ نات و وضعیت گردش طول محور افقی (pitch) منفی و بیشتر در حدود ٥- درجه قرار دارد. بعد از یک دقیقه ، سرعت هواپیما شروع به کاهش و زاویه حمله شروع به افزایش می کند.
اهرم های موتور به تدریج پیش برده شده و تُرک موتور افزایش می یابد.

– در زمان ٠٩:٣٠:٤٤ یعنی ٢٥ ثانیه پس از تنظیم اهرم موتور، سرعت هواپیما به ١٢٩ نات می‌رسد (در شرایط عادی، کمترین سرعت مناسب مانور و گردش مختصر هواپیما با این وزن ١٣٢ نات است)، وضعیت گردش حول محور افقی (pitch) در حدود ١٥+ درجه و تُرک هر دو موتور ٦٧% بوده است.
سپس هواپیما آغاز به تنزل به ارتفاع تنظیم شده ١٥ هزار پا و با نرخ نزول ٦٠٠- پا در دقیقه می‌نماید.

– در زمان ٠٩:٣١:١٤، سرعت هواپیما به مقدار حداقلی ١١٧ نات میرسد. یک ثانیه بعد از دریافت اخطار واماندگی (Stall)، خلبان خودکار توسط عوامل پرواز غیر فعال شده و هواپیما آغاز به پیچش به چپ در حدود ٢٠درجه کرده و زاویه حمله به ٩- درجه کاهش می‌یابد.

-در زمان ٠٩:٣١:٢٣ در ارتفاع ١٤٢٠٠ پا و سرعت ١٣٧ نات، خلبان خودکار مجدداً فعال می شود. زاویه حمله ٥- درجه افزایش یافته و هواپیما به زاویه ١٢ درجه راست پیچش می‌کند.

– در زمان ٠٩:٣١:٢٤ هشدار EGPWS آغاز می‌شود (!Terrain Ahead!, Pull Up).

– در زمان ٠٩:٣١:٣٣ خلبان خودکار غیر فعال می‌شود و هشدار EGPWS تا زمان انتهای ثبت اطلاعات که١٢ ثانیه دیگر است ادامه می یابد و هواپیما با کوه برخورد می‌نماید.

– هواپیما تا آخرین لحظه در اختیار خلبانان بوده و مکانیزم های مختلف آن مطابق اقدامات و هدایت گروه پروازی عمل می کرده اند.

– سیستم های هواپیما نیز اطلاعات صحیح را در اختیار خلبان قرار می داده‌اند. لذا نقص فنی هواپیما تا کنون منتفی است.
لازم به ذکر است موتورهای هواپیما نیز مطابق با خواست خلبان عمل کرده‌اند.

– خلبانان تا ثانیه‌ای پیش از برخورد به دلیل پوشش ابر متوجه وجود کوه در روبه رو نشده‌اند و در لحظه آخر با مشاهده کوه، سعی در انجام مانور شدید گردش به چپ جهت پرهیز از برخورد داشتند که بی نتیجه بوده است.

– خلبانان تنزل به ارتفاع ١٧٠٠٠ پا را مطابق با طرح تعریف شده پروازی انجام داده اند، لیکن تنظیم ارتفاع ١٥٠٠٠ پا و بعد از آن ١٤٠٠٠ پا بر روی سیستم خلبان خودکار مغایر با ضوابط پروازی مجاز بوده است.

– ترکیب خدمه پروازی (خلبان و کمک خلبان) برای این پرواز در مغایرت با محدودیت های تعیین شده توسط سازمان بوده است.

– خلبانان پرواز دارای صلاحیت لازم برای پرواز با هواپیما بوده‌اند، لیکن به دلیل وجود محدودیت پزشکی برای خلبان [که در گزارش تصریح شده عمل قلب باز در سال 88 است]، ایشان مجاز به پرواز همزمان با یک کمک خلبان نبوده و موضوع باید مورد دقت ایشان و واحد عملیات شرکت قرار می‌گرفت.

– سیستم های ضد یخ در بال و بدنه هواپیما مطابق با استانداردهای طراحی در اروپا بوده و چنانچه خلبان درزمان زم نسبت به فعال نمودن سیستم ضد یخ (Anti-Ice) در بال و بدنه اقدام نماید توانایی کنترل هواپیما محتمل می‌باشد، لیکن عدم انجام آرایش فنی برای استقرار سیستم هشدار به خلبان قابل قبول نبوده و باید در آخرین تعمیرات کلی (C-check) در آبان ١٣٩٦ انجام می‌گرفت.

– عدم ارائه آموزش مؤثر و اصلاح دستورالعمل ها برای طراحی، دریافت تأییدیه و اجرای راه حل جایگزین امریه فنی توسط شرکت بهره بردار، قابل چشم پوشی نیست.

– براساس گزارش هواشناسی تحویلی به خلبان در واحد دیسپچ، ایشان مجاز به پرواز بوده، لیکن باتوجه به پبش بینی هواشناسی و دریافت اطلاعات جدید هواشناسی از برج فرودگاه یاسوج مطابق با دستورالعمل عملیاتی شرکت ایشان مجاز به کاهش ارتفاع به زیر ١٧٠٠٠ پا و فرود در فرودگاه یاسوج نبوده است.

– خلبانان باید ضمن حفظ ارتفاع حداقل ١٧٠٠٠ پا تا روی فرودگاه پرواز نموده و با کسب اطلاع از آخرین وضعیت هوا، تصمیم برای فرود یا رفتن به فرودگاه های جایگزین اصفهان یا شیراز را می‌گرفتند.

– مکالمات خلبان، وجود لایه های ابر را تا ١٥٠٠٠ پا تأیید می‌کند یعنی اطلاعات هواشناسی تقریباّ دقیق بوده است.
هرچند میزان دید فرودگاه بیش از ١٠ کیلومتر بوده و احتمالاً خلبان با اعتماد به این موضوع، از شرایط بصری منطقه (VMC) صحبت کرده است.

موارد فوق، تنها بیان یافته های اولیه بوده و لزوماً به عنوان دلیل اصلی بروز سانحه تلقی نمی شود و ممکن است در ادامه روند رسیدگی، اطلاعات دیگری از طریق تحلیل داده ها به دست آید.

نتیجه گیری

هم اکنون تیم بررسی سانحه نمی تواند نتیجه گیری قطعی خود از سانحه را اعلام نماید و نتیجه گیری نهایی این سانحه منوط به بررسی های دقیق و مضاعف کارشناسان گروه های تخصصی بررسی سانحه خواهد بود.

توضیحات شرکت هواپیمایی آسمان:

در پی درج این خبر، روابط عمومی شرکت هواپیمایی آسمان توضیحاتی ارائه کرد که عینا درج می‌گردد:

به اطلاع میرساند نظر به ابهام ایجاد شده در گزارش مقدماتی بررسی سانحه پرواز یاسوج از سوی دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری توضیح ذیل ضروری میباشد:

براساس گزارش صفحه ۹ سانحه هوایى، از ٢٤ خرداد ماه سال ١٣٨٩ زنده یاد خلبان فولاد پس از عمل قلب، مجاز بوده تا با یک کمک خلبان بدون محدودیت پزشکى و عملیاتى پرواز نماید که این امر توسط شرکت هواپیمایى آسمان کاملاً رعایت شده است.

همچنین زنده یاد خلبان فولاد از اردیبهشت ماه ١٣٩٦ معلم خلبان بوده و از ١٣٩٦/٧/٢ معلم خلبان منتخب سازمان هواپیمایى کشورى بوده است و مشکلى براى پرواز نداشته است. خلبانان منتخب سازمان TRE اساتیدى هستند که مجاز به ارزیابى سایر خلبان‌ها در حین پرواز مى‌باشند.