جزییات استفاده از «بیمه درمان اعتیاد» اعلام شد

معتادان برای «درمان» چقدر پول می‌پردازند؟

کد خبر: ۷۵۹۶۲۰

تاریخ: ۰۸ دی ۱۳۹۶ - ۰۹:۳۹

سال ۹۲ بود که مصوبه "بیمه درمان اعتیاد" ابلاغ و اجرای آن الزام‌آور شد، اما با گذشت سال‌ها از ابلاغ این قانون می‌بینیم که استقبال چندانی از آن نشد؛ به طوریکه نه کلینیک‌های درمان اعتیاد تمایلی به عقد قرارداد با بیمه داشتند و نه افراد معتاد آشنایی چندانی با این مراکز...

به گزارش ایسنا، حالا با گذشت پنج سال از ابلاغ این مصوبه باید به سوالاتی پاسخ دهیم که شاید ذهن بسیاری از مردم درگیر با بیماری اعتیاد را به خود مشغول کرده است؛ چه کسانی می‌توانند از بیمه درمان اعتیاد بهره‌مند شوند، این بیمه چه خدماتی را شامل می‌شود، آیا میزان استفاده از بیمه درمان اعتیاد سقف دارد، چند کلینیک درمان اعتیاد در کشور خدمات‌شان را تحت پوشش بیمه ارائه می‌کنند، برای استفاده از بیمه درمان اعتیاد چقدر باید پول پرداخت کرد، تکلیف معتادان متجاهر یا زندانیانی معتادی که تمایل به ترک اعتیاد دارند، چیست؟ و...

برای پاسخ به این سوالات با دکتر کوروش فرزین، مدیرکل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت ایران به گفت‌وگو نشستیم که در ادامه می‌خوانید:

دکتر کوروش فرزین در گفت‌وگو با ایسنا، با اشاره به جزییات بحث بیمه درمان اعتیاد، گفت: اعتبارات تخصیص یافته به سازمان بیمه سلامت در سال ۹۶ جهت پوشش هزینه‌های درمان سر پایی ترک اعتیاد رقمی بالغ بر ۷۸ میلیارد تومان بوده که در ردیف اعتباری تخصیصی سازمان برنامه و بودجه با سقف جمعیتی بالغ بر ۶۰ هزار نفر در نظر گرفته شده است، اما عملا این بودجه ماهیت سرانه‌ای ندارد.

چه کسانی می‌توانند از بیمه درمان اعتیاد استفاده کنند؟

وی با بیان اینکه از ابتدای شروع طرح بیمه درمان اعتیاد در کل کشور تاکنون حدود ۳۴ هزار نفر در قالب این برنامه از سازمان، خدمات دریافت کرده‌اند، افزود: این افراد فقط بیمه‌شدگان سازمان بیمه سلامت نیستند، بلکه بیمه‌شدگان دارای دفترچه معتبر کلیه سازمان‌های بیمه‌گر را شامل می‌شوند. بنابراین افراد دارای دفترچه بیمه معتبر پایه می‌توانند در صورت مراجعه به مراکز طرف قرارداد سازمان، خدمات موصوف را با پوشش بیمه‌ای دریافت کنند.

فرزین با بیان اینکه سرانه مصوب جهت پوشش خدمات بسته بیمه پایه درمان، در سال ۹۶ مبلغ ۴۰ هزار تومان است، ادامه داد: البته اعتبارات درمان اعتیاد خارج از این سرانه بوده و به صورت جداگانه و نشاندار به سازمان بیمه سلامت تخصیص می‌یابد. این اعتبارات تنها قابلیت هزینه‌کرد در این سرفصل را خواهد داشت و در صورت عدم هزینه‌کرد اعتبارات در پایان سال به خزانه دولت برگشت داده می‌شود.

بیمه درمان اعتیاد چه خدماتی را شامل می‌شود؟

فرزین با بیان اینکه خدمات بستری جزء بسته خدمتی بیمه درمان اعتیاد نیست، ادامه داد: خدمات ترک اعتیاد سرپایی مورد تعهد بالغ بر ۹ ردیف خدمتی است که این ردیف‌ها در برخی سرفصل‌ها به صورت بسته‌ای، شامل ریز خدماتی است که در طول مدت تنظیم شده هر بسته، به فرد بیمه‌شده ارایه می‌شود. این ردیف‌ها به پیشنهاد مشترک وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان مدیرت و برنامه‌ریزی وقت، به تصویب هیات دولت رسیده و جهت اجرا به سازمان بیمه سلامت ایران ابلاغ شده است. بر این اساس افرادیکه تمایل به دریافت این خدمات دارند، می‌توانند با پرداخت ۳۰ در صد تعرفه‌های دولتی به عنوان فرانشیز، در مراکز طرف قرارداد از مزایای پوشش بیمه‌ای درمان اعتیاد برخوردار شوند.

مدیرکل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به پرداخت سهم ۷۰ درصدی این سازمان برای خدمات درمان اعتیاد، گفت: در سال‌های گذشته میزان اعتبارات تخصیص یافته به سازمان بیمه سلامت در حوزه درمان اعتیاد متفاوت بوده و خوشبختانه از یک سیر صعودی برخوردار بوده است. نکته قابل توجه در این باره این است که هزینه ما در حوزه درمان اعتیاد تا کنون معمولا کمتر از اعتباری است که به سازمان بیمه سلامت داده شده است که این موضوع می‌تواند دلایل متعددی داشته باشد، از قبیل عدم استقبال مراکز در عقد قرارداد با سازمان یا عدم تمایل افراد جهت دریافت خدمات به صورت بیمه‌ای و ثبت اطلاعات هویتی آنها علی‌رغم اینکه کلیه اطلاعات ثبت شده از بیمه شدگان در سازمان جنبه ای کاملا محرمانه دارد.

استفاده از بیمه درمان اعتیاد سقف دارد؟

وی در پاسخ به اینکه با توجه به بازگشت‌پذیر بودن اعتیاد آیا ارائه درمان‌های ترک اعتیاد به صورت بیمه، سقف دارد؟ گفت: در سال ۹۳ که ابتدای اجرای طرح بیمه درمان اعتیاد بود، اعلام کردند که هر فرد فقط یکسال می‌تواند از این بسته استفاده کند، اما در حال حاضر استفاده از بیمه درمان اعتیاد برای افراد سقفی ندارد. البته اگر زمانی اعتبارات‌ کفاف هزینه‌های این حوزه را ندهد، ممکن است برای ارائه خدمات سقف‌گذاری اعمال شود.

فرزین با بیان اینکه در ابتدای اجرای طرح بیمه درمان اعتیاد قرار بود این خدمات برای جمعیت هدف یعنی زنان، کودکان و افراد بی‌بضاعت هزینه شود، گفت: این درحالیست که به دلیل کم بودن تعداد مراجعین، فعلا این محدودیت اعمال نشده است. اما اگر یک زمانی اعتبارات‌ کفاف ندهد، ممکن است سقف قائل شده یا یک جمعیت هدف برایش تعیین کنند. البته در حال حاضر همه معتادانی که دارای بیمه پایه هستند، بدون هیچ سقفی می‌توانند به مراکز طرف قرارداد ما مراجعه کرده و خدمات ترک اعتیاد را دریافت کنند.

چند کلینیک‌ درمان اعتیاد با بیمه سلامت قرارداد دارند؟

مدیرکل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت درباره تعداد مراکز ترک اعتیاد طرف قرارداد با بیمه نیز گفت: در این حوزه ما با تمام کلینیک‌های دولتی سراسر کشور عقد قرارداد کرده‌ایم. بعد از اجرای این برنامه در سال ابتدایی، محدودیت‌ها برای مراکز خصوصی برداشته شد؛ به طوریکه در حال حاضر هم مراکز دولتی و هم برخی از مراکز خصوصی با ما طرف قرارداد هستند. همچنین طی جلساتی که امسال با کمیته درمان داشتیم، مراکز درمان اعتیاد دولتی مکلف شدند تا حتما با سازمان بیمه سلامت طرف قرارداد باشند. بنابراین اگر مرکزی هم طرف قرارداد ما نبوده، طی سال گذشته و امسال عقد قرارداد کرده‌اند.

فرزین با بیان اینکه در حوزه درمان اعتیاد و عقد قرارداد با مراکز درمان اعتیاد خصوصی یک کمیته استانی متشکل از معاون درمان دانشگاه‌های ذی‌ربط، ادارات کل سازمان بیمه سلامت و ستاد مبارزه با مواد مخدر و... وجود دارد که کار سیاست‌گذاری را در استان‌های خودشان انجام می‌دهند، گفت: چراکه نمی‌توان در یک استان با همه مراکز خصوصی عقد قرارداد کرد. بنابراین بستن قرارداد با مراکز خصوصی که در حاشیه شهرها هستند و جمعیت بیشتری را پوشش می‌دهند، در اولویت است و بر اساس نظر کمیته درمان استان با آنها عقد قراراداد انجام می‌شود. مگر اینکه آن مرکز خودش نخواهد با ما عقد قرارداد کند، زیرا این کار برای مراکز خصوصی درمان اعتیاد اجباری نیست.

برای درمان اعتیاد چقدر باید پول پرداخت؟

وی با بیان اینکه البته مراکز خصوصی درمان اعتیاد مجاز نیستند که هر تعرفه‌ای را از افراد دریافت کنند و حتما باید در چارچوب تعرفه مصوب کار کنند، گفت: سازمان بیمه سلامت هم بر اساس تعرفه دولتی پرداخت‌هایش را انجام می‌دهد. بر این اساس ما به مراکز خصوصی طرف قراردادمان اجازه داده‌ایم که مانند سایر مراکز طرف قرارداد، مابه‌التفاوت تعرفه دولتی و خصوصی را از مراجعه‌کننده دریافت کنند. یعنی ما ۷۰ درصد تعرفه دولتی را پرداخت می‌کنیم و مراجعه‌کننده بیمه‌شده ۳۰ درصد فرانشیز را می‌پردازد. حال اگر مراجعه‌کننده‌ای به یک مرکز خصوصی درمان اعتیاد طرف قرارداد با بیمه مراجعه کند، علاوه بر ۳۰ درصد فرانشیز باید مابه‌التفاوت تعرفه بخش دولتی و خصوصی را هم از جیب پرداخت کند. به عنوان مثال بابت یک بسته ۲۰ هزار تومانی، ۱۳ هزار تومان را بیمار به عنوان فرانشیز و مابه‌التفاوت تعرفه دولتی و خصوصی از جیب می‌پردازد و ۷ هزار تومان هم سازمان بیمه سلامت پرداخت می‌کند.

وی به جزییات بسته‌های خدمتی و تعرفه‌های مصوب آنها اشاره و تعرفه‌های آن را اعلام کرد که در جدول زیر می‌آید:

تکلیف درمان معتادان متجاهر یا زندانیان معتاد چیست؟

فرزین در ادامه صحبت‌هایش در پاسخ به اینکه آیا معتادان متجاهر یا معتادان زندانی مشمول بیمه درمان اعتیاد هستند؟ گفت: باید توجه کرد که موضوع درمان اعتیاد دارای دو بعد حمایتی و بیمه‌ای است. در حال حاضر سازمان بیمه سلامت تنها به بعد بیمه‌ای درمان اعتیاد ورود کرده و به افرادی که دارای دفترچه بیمه پایه باشند، خدمات ارائه می‌دهند. البته امسال به ستاد مبارزه با مواد مخدر پیشنهاد دادیم که برای سال ۹۷، اعتبارات حوزه حمایتی را از حوزه بیمه‌ای جدا کنند؛ چراکه سازمان بیمه سلامت، سازمانی بیمه‌ای است و راهکار تامین و پوشش هزینه‌های حمایتی مانند کمک به خانواده فرد معتاد، توزیع دارو در زندان‌ها و... را ندارد.

مدیرکل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت ادامه داد: در عین حال در برخی موارد با کارتن‌خواب‌ها یا معتادان متجاهر مواجهیم که دفترچه بیمه ندارند و حتی گاهی فاقد کارت‌های هویتی و مدارک شناسایی هستند. بنابراین برای حمایت از این افراد در حال هماهنگی با ستاد مبارزه با مواد مخدر و وزارت کشور هستیم تا فکری برای بخش حمایتی این بیماران کنیم. در حال حاضر این افراد بعضا از مراکز خدمت دریافت می‌کنند، اما چون اعتبارات مراکز کافی نیست، ممکن است نتوانند به این افراد ارائه خدمت کنند. به عنوان مثال ما در حوزه درمان معتادان زندانی وارد نمی‌شویم، اما سازمان امور زندان‌ها با استفاده از اعتبارات خودش خدماتی مانند تهیه دارو و... را به معتادان زندانی ارائه می‌دهد. حال پیشنهاد ما این بود که چون ارایه خدمت به این افراد سازوکار بیمه‌ای ندارند، بعد حمایتی و بیمه‌ای را جدا کنیم و به یک سازمان مشخص دهیم. بر این اساس چنانچه سازمان برنامه و بودجه قبول کند تا در قالب تفاهم‌نامه‌ای بخشی از اعتبار بیمه درمان اعتیاد را جدا کرده و بخش حمایتی را به سازمان‌هایی مانند بهزیستی یا سازمان امور زندان‌ها بدهند.

نظارت بر کیفیت ارائه خدمات در مراکز درمان اعتیاد چگونه است؟

فرزین در ادامه صحبت‌هایش درباره نحوه نظارت بر مراکز درمان اعتیاد در راستای بهبود کیفیت ارائه خدمات‌شان، گفت: در بحث درمان اعتیاد نرم‌افزاری داریم که افراد در قالب آن سرویس گرفته و در آن ثبت می‌شوند. بر این اساس هر فردی در یک زمان واحد فقط می‌تواند در یک مرکز یک دوره درمانی را بگذراند. یعنی یک فرد نمی‌تواند در یک زمان واحد، به دو مرکز مراجعه و یک بسته واحد را دریافت کند. بنابراین اطلاعات مراجعه‌کنندگان موجود است و ما این اسناد را بررسی می‌کنیم. از طرفی همکاران ما در بازرسی‌های دوره‌ای همه مراکز طرف قرادادها را مورد بررسی و ارزیابی قرار می‌دهند. بنابراین اگر کسی به نحوه ارائه خدمت این مراکز شکایتی داشت، می‌تواند به ادارات کل سازمان بیمه سلامت مراجعه و شکایتش را مطرح کند. بر این اساس اداره نظارت و واحد رسیدگی به شکایات ما به این شکایات رسیدگی کرده و موظف به پاسخ‌گویی است.

تغییر چهره اعتیاد از صنعتی به سنتی و الگوهایی که باید بازنگری شوند

مدیرکل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت عمومی سازمان بیمه سلامت در ادامه صحبت‌هایش به بحث الگوهای درمان اعتیاد با توجه به تغییر الگوی اعتیاد از مخدرهای سنتی به صنعتی اشاره و اظهار کرد: در حال حاضر ما فقط خدمات سرپایی را در چارچوب یک بسته خدمتی و در قالب بیمه ارائه می‌دهیم. این درحالیست که بسیاری از معتادان خدمات بستری ترک اعتیاد را دریافت می‌کنند یا نیازمند دریافت خدمات جدید در حوزه درمان اعتیاد هستند. زیرا الگوی اعتیاد از مواد مخدر سنتی به سمت صنعتی و مواد شیمیایی در حال تغییر است.

فرزین با بیان اینکه بسته‌های خدمتی درمان اعتیاد باید مانند تمام خدمات تحت پوشش بیمه سلامت بازنگری شود، گفت: به عنوان مثال طبق مصوبه هیات دولت، بسته خدمات بیمه پایه باید هر سال بازنگری شود. بنابراین بسته‌هایی چون درمان اعتیاد نیز باید هر سال متناسب با شرایط روز طی همکاری ستاد مبارزه با مواد مخدر و معاون درمان وزارت بهداشت بازنگری و در کمیته درمان مورد بررسی قرار گیرند. بایدتوجه کرد که بازنگری بسته خدمتی بیمه درمان اعتیاد در اختیار سازمان بیمه سلامت نیست و سازمان بیمه سلامت به عنوان یک عضو از کمیته درمان تنها می‌تواند پیشنهادات خود را مطرح کرده و پیگیری کند. به عنوان مثال سازمان بیمه سلامت برای ارائه خدمات بستری درمان اعتیاد در قالب بیمه، پیشنهاداتی ارائه داده است؛ چراکه برخی مراجعه‌کنندگان نیازمند دریافت خدمات بستری مشخصی هستند، اما این خدمات در بسته خدمتی ما تعریف نشده است.

وی تاکید کرد: سازمان‌هایی چون بهزیستی و ستاد مبارزه با مواد مخدر و معاونت درمان وزارت بهداشت به طور تخصصی در بازنگری بسته خدمات صاحب نظر هستند و قطعا اگر پیشنهادی ارائه شود و مورد توافق طرفین قرار گیرد، می‌تواند در بازنگری بسته خدمات وارد پوشش بیمه‌ای شود. البته هر سال هم تعرفه بسته خدمات بازنگری می‌شود که امسال این اتفاق افتاد و هر سال هم ویرایش جدید دستورالعمل ترک اعتیاد تدوین می‌شود و اگر لازم باشد، مورد بازنگری قرار گرفته و شرایط جدید به سازمان بیمه سلامت ابلاغ می‌شود.