رئیس دانا: توزيع خدمات بهداشتی ناعادلانه است

بحث بیمه‌ها و اینکه هزینه‌های درمانی شهروندان را به زیر خط فقر نکشد از دیگر مباحث مرتبط با عدالت در سلامت است. با وجود اینکه عدالت در سلامت به عنوان یک آرمان همواره مورد تاکید قرار می‌گیرد اما، هیچ بحث نظری جدی در این رابطه انجام نمی‌شود.

کد خبر: ۳۹۷۲۳۲

تاریخ: ۱۱ ارديبهشت ۱۳۹۳ - ۰۷:۲۷

دسترسی عادلانه به خدمات بهداشتی و درمانی از جمله شاخص‌های توسعه انسانی به حساب می‌آید. در کشور ما به‌رغم اینکه برخی از قوانین و اسناد بالادستی بر عادلانه شدن سلامت تاکید کرده‌اند، در سال‌های گذشته، خلاف آن پیش رفته‌ایم به‌گونه‌ای که پرداخت از جیب مردم که بر اساس برنامه پنجم توسعه باید سالانه 10 درصد کاهش می‌یافت نه‌تنها کاهش نیافته است که بر اساس آمار رسمی به بیش از 70 درصد رسیده است. بحث بیمه‌ها و اینکه هزینه‌های درمانی شهروندان را به زیر خط فقر نکشد از دیگر مباحث مرتبط با عدالت در سلامت است. با وجود اینکه عدالت در سلامت به عنوان یک آرمان همواره مورد تاکید قرار می‌گیرد اما، هیچ بحث نظری جدی در این رابطه انجام نمی‌شود.

آرمان با فریبرز رئیس‌دانا، اقتصاددان برجسته در این‌باره گفت‌وگو کرده است. او راهکارهایی برای عادلانه شدن سلامت ارائه می‌دهد.

* هنگامی که ماهیت رفاه معطوف به مبانی‏ای غیر از بحث سلامت مطرح می‏شود، ممکن است صرفا جنبه اقتصادی موضوع مطرح شود اما، وقتی ناظر بر بحث «سلامت و بهبود انسان» این مقولات مطرح می‏شوند، هم بحث‏های اخلاقی پیش کشیده می‏شود و هم اینکه موضوع حساسیتی بالاتر از محاسبات عددی به خود می‏گیرد. مواضع متفکران اقتصادی در بحث برابری و رفاه با توجه به مقوله سلامت چگونه قابل بازخوانی‏اند؟

دو نظريه توزيعي در مقابل هم صف‏آرايي مي‏كنند‏: «تساوي‏طلبي در منابع» و «نظريه‏هاي شايستگي». نظريه تساوي‏طلبي در منابع از ديدگاه «رالز» درباره اختيارداري طبيعي (يا داوطلبي طبيعي) الهام گرفته است اما حتي از اين نظر هم، در اين مورد كه چه چيز خوشبختي است و چه چيز نيست، حساس‏تر است. از زمان لغو نظام‏هاي برده‏داري و فئوداليسم و انواع اشراف‏سالاري در ميان صاحب‏نظران اين انديشه متداول شده است كه «برابري بخش ضروري هر نظريه قابل درك عدالت است». اما در مقابل، كساني نيز مي‏گويند كه در موضوع برابري اين بحث مطرح است كه «چه چيزي بايد با برابري توزيع شود؟» در مقابل چنين بحث‏هايي نظریه تساوي‏طلبي در منابع مطرح شده، كه حرف آن این است که منابع در اختيار انسان‏ها بايد برابر باشد، تا هم برابري و هم مسئوليت را تضمين كند و افراد در مقابل منابعي كه از آن برداشت مي‏كنند مسئول باشند. اين نظريه را «سن، دوركين و كهن» مطرح كرده و پرورانده‏اند. نظر آنها اين است كه نهادهاي اجتماعي بايد به گونه‏اي طراحي و بنا شوند كه از نابرابري ناشي از عوامل بيرون از شرايط فردي جلوگيري كند. مثلا ماليات‏ها بايد چنين نقشي داشته باشند و نظام‏هاي بيمه‏اي، به ويژه درمان و بازنشستگي، بايد چنين باشند تا نگذارند دسترسي انسان‏ها به منابع سلامت و بقاي انساني به‌طور نابرابر توزيع شوند. نظر دوم يا شايستگي (مثلا مطرح شده از سويپاچمان و مك لئود شود) بر مسئوليت و كمينه كردن اثر عواملي كه انسان‏ها كنترل محدودي بر آنها دارند تاكيد مي‏كند. اما مفهوم مبناي اخلاقي اين نظر به هر حال بر برابري‏، آن‌طور كه در نظريه تساوي‏طلبي در منابع وجود دارد، بنا نشده است بلكه بر پايه شايستگي قرار دارد، اگر چه به هر حال اين نظر نيز نياز به مبنايي دارد كه آن را برابري در فرصت‏ها مي‏نامند. توجه داشته باشيم درون اين نظر كه بايد به همه كس فرصت برابر داده شود تا مثلا درآمد لازم را كسب كنند و هزينه بهداشت و درمان را بپردازند و البته هر كس كه شايسته‏تر است مي‏تواند درآمد بيشتري داشته باشد و خدمات سلامتي بيشتري داشته باشد، يك تناقض جدي نهفته است. اين نظر فرض مي‏كند آدم‏ها همان كارگزاراني هستند داراي توان دروني براي رسيدن به «همه‏جا» بنابراين، اگر كساني به همه‏جا نمي‏رسند لابد خودشان از توانشان استفاده نكرده‏اند. اين نظريه به طرز بي‏رحمانه‏اي زمينه‏هاي اجتماعي و خانوادگي و طبقاتي را كه انسان‏ها در آن به دنيا آمده‏اند و آنها را احاطه كرده است ناديده مي‏گيرد.

* بر این اساس دسترسی به منابع چگونه باید باشد؟

بي‏ترديد دسترسي برابر به منابع بايد دائمي باشد و نه اينكه «فرض كند» همه فرصت دسترسي دارند. اما تا آنجا كه به شايستگي به عنوان ابزاري براي بيان عملي در فرد مربوط است، اين به هيچ روي نبايد شامل خدمات انساني پايه‌اي شود بلكه صرفا بايد بخش‏هايي را دربرگيرد كه برخورداري از آن نشان دل كندن از كاهلي ‏احتمالي است. بنابراين در مثل توزيع شير مجاني براي فرزندان، خدمات بهداشتي رايگان براي كودكان، خدمات بهداشتي رايگان براي مادران، پرستاري دوره‏‌هاي سالمندي براي همگان و هزينه‏هاي بهداشت و درمان بايد موضوع‏هايي كه مقوله برابري اخلاقي و انساني است تلقي شود. آن زمان كه جامعه طبقاتي در كار بوده است فقر، نياز و ضرورت حمايت به شكل‏ها و اندازه‏هاي متفاوت هم مطرح بوده است. زماني داشتن فرزندان زياد و زنده مانده تضميني براي ايام بيماري و پيري بود. توانگران آنقدرها داشتند تا براي خود و خانواده‏شان خادمان و خادمه‏‎ها را به استخدام درآورند، فقيران اما جز به دعا و همياري‏هايي كه سرنوشت مشترک و طبع تعاوني ناشي از آن را نهادينه كرده بود نمي‌توانستند به چيزي متوسل شوند. در گذشته میان كشاورزان ايران به وقت برداشت خرمن به برف‏ریزان مداوم و خطر فروريزي بام و راه بندان و به وقت زايمان زنان اين همياري‌ها جريان مي‏يافتند. هشت مورد مصرف زكات و وظيفه حاكمان و روحانيان براي توزيع زكات مي‌توانست تا حد زیادی تضمين رفع تنگدستي‌ها باشد اما كافي نبود.

* اکنون چگونه است؟

در قرن بيستم تفكر ليبرال و روش‌هاي اقتصادي ليبرال دموكراسي به‌تدريج شمار فقيران را افزايش داد در حالي كه، به كلي مخالف در نوع كمك به منظور خطرهاي اجتماعي بود. آنچه به ظاهر آزادي كار و رقابت معرفي مي‏شد در دهه اول و دوم قرن بيستم خود سرمايه‌داران و نمايندگان نظام فكري ليبراليسم اقتصادي سرمايه‏داري را واداشت تا از دولت‏ها بخواهند عليه جنبش كارگري و به نفع سود سرمايه‏داران دست به مداخله سياسي و اقتصادي بزنند. آزادي كار خطر انقلاب و تحقق آرمان‌های ماركسيسم را چنان‌كه در انقلاب روسيه شد، مطرح مي‌كرد. اما از طرف ديگر در اين واكنش مردم و توده‌ها آگاه شده بودند كه مايلند به دولت‌ها كه به هر حال ماموريت اصلي شان دفاع از انباشت سرمايه بود، فشار آورند تا امتياز‌هايي را به نفع محرومان بدهد. در مرحله نخست‏، يعني سال‌هاي1880تا 1914، قطع كامل با ليبراليسم قرن 18 اتفاق افتاد. طرح بيسمارك متعلق به اين دوره است كه در واقع ابزاري براي گريز از شبح سرگردان كمونيسم بود. در مرحله دوم كه مي‏توان آن را از 1920 تا 1940 دانست امتياز‏هاي بخش محدودي از كارگران گسترش يافت و به طبقه متوسط تعلق گرفت. در مرحله سوم يعني پس از جنگ جهاني دوم تا اواسط دهه 80 قرن گذشته دولت‏هاي رفاه و رفاه جديد پا به ميدان گذاشتند و پوشش‏هاي بيمه‌اي و رفاهي گسترش يافتند. در مرحله چهارم تهاجم سرمايه‌داري جهاني بخش اعظم دستاوردهاي گذشته را از دست كارگران و مردم محروم گرفت و بهانه آن هم همان تضادها و ضعف‌هاي دروني نظام سرمايه‌داري بود. اما از اواخرقرن بيستم شايد به‌طور نمادین بگویم پس از جنبش سياتل در 1999، بود كه مجددا خواسته‌هاي رفاهي و تامينی‏ به‌ويژه براي بهداشت و آموزش جان گرفتند و راديكال‏تر شدند و به حوزه مبارزه‏هاي طبقاتي و دست‌كم به حوزه‏هاي مبارزه براي توزيع مجدد و عادلانه ثروت و درآمد راه يافتند. به هر حال در كشور‏هايي مانند سوئد و انگلستان روندهاي قانون گذاري از 1880 به اين سو به تدريج به نفع رفاه شكل گرفت اما به سرعت توسط تهاجم نظام سرمايه (البته در انگلستان) پس گرفته شد. به جز اروپای شمالي و كانادا تقريبا تمام اروپا دستخوش نوسان درخدمات رفاهي و بهداشتي بوده است. در آمريكا بيش از 42 ميليون نفر از مردم از هر نوع پوشش بيمه‏اي محروم هستند . طرح‏هاي بيمه‏اي نه چندان توانمند اوباما مرتب با سنگ‏اندازي قانوني، فراقانوني، سياسي، اقتصادي سرمايه‏داري به‌ويژه از سوي جناح محافظه كار رو به رو مي‌شود. خلاصه كنم سياست‌هاي اجتماعي سوسيال دموكراسي پاسخي بود به رنج‏ها‏ي پديد آمده از سوي ليبراليسم اقتصادي و نئوليبراليسم و ضدحمله‏ای بود به سوسيال دموكراسي و اكنون اعتراض‏هاي مردمي سراسر جهان هر دو روش را تحت فشار و حمله قرار داده و خواهان اصلاحات بیشتر و سریع‌تر است.

* بیمه خدمات درمانی یکی از مهم‌ترین فاکتورهای رفاه در جوامع مختلف هستند، چه روندهایی در این زمینه قابل اعتنا هستند و نظام خدمات درمانی ما تحت تاثیر چه جریان‏هایی در این زمینه است؟

البته دو منطق يا روش عمومي براي بيمه خدمات درماني وجود داشت؛ اول منطق بيسماركي كه از اواخر قرن 19 پا به ميدان گذاشت و در انگلستان در 1906 تا1911، ژاپن 1935، فرانسه 1930، هلند 1913 جريان داشت. نظام بيسماركي،منتسب به نخست‌وزير وقت آلمان، همان بيمه‌هاي اجتماعي بود كه نوعی بيمه‌هاي شغلي و اجباري است. در مقابل آن نظام گسترده‌تر بوريچي قرار دارد (بوريچ هم یک سياستمدار انگليسي بود.) اين دومي نظام تامين‌اجتماعي و نظام ملي است كه هزينه‌هاي آن یعنی هزينه‌هاي بهداشت و درمان و خدمات رفاهي و بهزيستي ضروری از محل ماليات‌ها پرداخت مي‌شود. نظام ايران كه توسط زنده ياد دكتر مصدق بنا نهاده شد ابتدا بيمه‌هاي اجتماعي بود که سپس به تامين‌اجتماعي تبديل شد، اما نه از نوع نظام بوريچي زيرا دولت پیش از انقلاب چنين چيزي را مخالف مصالح نظام سرمايه مي‌دانست. در واقع نظام تامين‌اجتماعي تا حد محدودي بر كمك‌هاي دولت تكيه مي‌كند و كماكان از محل درآمدهاي دريافتي از بيمه‌شدگان پرداخت‌هاي درماني، بازنشستگي و از كارافتادگي را متعهد مي‌شود. پس نظام بينابيني هم داريم اما كمتر از نظام بيسماركي، نظام آمريكايي است كه بيمه‌هاي اجتماعي در واقع مانند بيمه‌هاي تجاري خصوصي و سپرده‌گذاري بيمه‌گذار عمل مي‌كنند(حال تغييرات بعدي چه باشد هنوز در کشمکش است)و بالاتر از نظام بوريچ در واقع نظام سوسياليستي است كه در آن هيچ قراردادي وجود ندارد بلكه حق طبيعي هر انسان در جامعه در آن است كه بر دارايي‌هاي مشترك جامعه نظارت همیارانه داشته باشد و به تساوي از همه حقوق آموزشي، بهداشتي، خانوادگي و بازنشستگي برخوردار شود.

* به‌عنوان یک متفکر و منتقد اجتماعی بفرمایید که نظام بازار در پوشش‎‏دهی به حقوق شهروندی در زمینه سلامت با چه کاستی‏هایی مواجه است؟ و تا چه حد شرایط موجود در کشور خودمان را می‌توان در چارچوب کاستی‏های نظام بازار ارزیابی کرد؟

بي‏ترديد چنانكه امروز با پوست و خون و روح و جسم‏مان درك مي‏كنيم نظام بازار در امر سلامت موجب محروميت، رنج، فقر و بيداد بيماري‏ها شده است. نظام عرضه اقتصادي نتوانسته به آرمان‌هاي خيالي خود يعني بهينه سازي پارتویی دست يابد. اين آرمان عبارت از اين است كه اگر هيچ كاري به كاري نداشته باشيد و بگذاريد بازار كار خودش را بكند آن وقت توليد كالا و خدمات به حد كافي خواهد بود و تقاضا به حد لازم و مناسب برآورده مي‌شود و بیکاری به حداقل ناگزیر می‏رسد و در نهایت «وضع رفاهی مطلوب» ایجاد می‌شود که هر نوع مداخله‏اي براي بهبود وضع نا برخورداران و كساني كه بهره‌مندي كمتري را دارند وضع را از آنچه هست خراب‌تر مي‌كند. اما در نظام بازاري سلامت در جامعه خود مي‌بينيم كه آشكارا امكان درمان درصورت بیماری، براي افراد کم‏توش و توان بي‏آن‏كه گناهي جز كم درآمدي داشته باشند بسيار سخت است. اما معدود كساني مي‏توانند هزينه مثلا دوماه اقامت در بيمارستان خصوصي بسيار گران، شامل خدمات وي‍ژه، دوره‏هاي نقاهت و بهبود را به عهده بگيرند، از خدمات تشخيصي فوق پيشرفته هسته‌اي و الكترونيكي بهره‌مند هستند، تيم پزشكي تشخیص و درمان را در بالاترین حد داشته باشند و تيم مجهز جراحي و جراحان مجرب و بنام را نيز به كار گيرند. طبيعي است و منطبق با علم بشري است كه اميد زندگي آنان بسي بیشتر از نيمه بيكاران و بيكاراني است كه بيمه ندارند، در محيط‌هاي محروم زندگي و کار مي‏كنند، از هيچ يك از خدمات پزشكي يادشده برخوردار نيستند و خلاصه‏ آهي در بساط ندارند. نفر اول لابد براي جامعه هميشه تخم طلا گذاشته، ثروت ملي را بالا برده و هيچ چشمداشتی به بيت‌المال نداشته و سعي، زحمت، هوشمندي و خويشتن‏دار به خرج داده اما دومی فقط مشکلات به بار آورده و دست بالا كارگر ساختماني بوده‌است كه در ساختن برج‌ها و مجموعه‏هاي شگفت‏آور تهران كار مي‏كرده است لابد پول‏هایش را هم که به صورت مزد با تاخیر می‏گرفته حیف و میل می‏کرده است. پس اولی حق ندارد 15 سال بيشتر از دومی عمر کند. به‌نظر اقتصاددانان و جامعه‌شناسان مترقي، بازار نمي‏تواند در عرصه كالاهاي عمومي و خدمات انساني موجب تامين حقوق و خواست و تقاضاي راستين انسان‏ها شود. مهم‌ترين حوزه در اين عرصه حوزه سلامت و بهداشت درمان است. در ايران مي‌دانيم كه هزينه‌هاي بهداشت و درمان چقدر سنگين و توزيع خدمات آن تا چه حد ناموزون است. دريافتي و درآمد پزشكان و بيمارستان‌ها نيز از همين ناموزوني تبعيت مي‌كند. من مي‏شناسم پزشكان و مديران بخش‌هاي پزشكي را كه ماهانه 500 تا 1000 برابرحقوق یک کارگرعادی درآمد دارند اما خیلی بیش از آن می‌شناسم اصل این حرفه و تخصص را به‌طور قاطع با اين نظام ناعادلانه موافق نيستند، حتي اگر خودشان به‌دلیل مهارت و تجربه و سال‌هاي دراز خدمات پزشكي، دريافتي‌هاي بالايي داشته باشند. آنها چنانكه به دفعات ديده‌ام و ديده‌ايم اين وضع را از طريق اختصاص بخشي از دستمزد خود به مداوا، معاينه، جراحي و خدمات رايگان به‌ويژه براي لایه‌های نيازمند يا افراد آبرومند و تهيدست جبران مي‌كنند و مي‌دانند كه اين راه چاره اساسی نيست! خيريه‌انديشي بايد با نظام اجتماعي انسانی عجين باشد وگرنه در حد همان نيت خير باقي مي‌ماند. در ايران حتي بيمه‌شدگان نمي‌توانند به قرار گزارش‌هاي رسمي به‌طور متوسط 65 درصد از هزينه‌هاي درمان را بپردازند و چون نمي‌توانند هزينه‌هاي آن را تامين كنند با فروش اثاثيه يا پس‌انداز آتيه فرزندان خود آن را پرداخت می‌كنند. اين رقم گاهي به 80 درصد هم مي‌رسد اين درحالي است كه دارا‌ها به انواع بيمه‌هاي تكميلي مجهزند.

* به‌عنوان یک اقتصاد‏دان چه اقدامات و راهکارهایی را برای بهبود نظام سلامت در ایران مناسب می‏دانید؟ در واقع سوال این است که برای رسیدن به یک ساختار انسانی در حوزه سلامت چه گام‏هایی در برابر یک برنامه عینی، واقع بینانه وجود دارد که نه شعار زده و مانیفستی باشد و نه این که منتهی به استمرار شرایط فعلی شود؟

به‌نظرم بايد در چند مرحله و نه با سياست گام به گام بلكه در چند مرحله قاطع به سمت نظام سلامت فراگير ملي حركت كنيم. درنهايت همه مردم بايد براي همه جنبه‌هاي سلامت از واكسيناسيون تا معاينه و خدمات پيرا‏پزشكي و تشخيص‏هاي هسته‏ای، دارو، جراحي و بيمارستان و دوران سالمندي و بارداري زير چتر بهداشت ملي قرار گيرند. اين بايد به دلايل انساني شامل کسانی که در ایران می‌زیند اما ما خارجي تلقي‌شان مي‏كنيم نيز باشد. و دستكم براي خدمات اورژانسي براي همه توریست‌ها چنين باشد. مراحل را من مي‌توانم به اين شرح بيان كنم. مرحله یک اصلاح دفع درمان در بيمه‌هاي درماني و اجتماعي و جز آن. نبايد اينچنين فشار به بيمه‌شدگان وارد شود. با استفاده درست و سالم از منابع تامين‌اجتماعي، با گرفتن حق بيمه منصفانه، با پرداخت بدهي‌هاي دولت به سازمان تامين‌اجتماعي مي‌توانيم منابع لازم را تامين كنيم. شماري از صندوق‌هاي بازنشستگي و ذخاير تامين‌اجتماعي مورد بهره‌برداري نادرست بوده‌اند، انتصاب‌هاي سياسي، باند بازي بر ذخاير اقتصادي توده‌هاي نيروي كار و نسل‌هاي پيشين آنان فشار آورده است. در اين مرحله صرفه جويي بايد گسترش يابد اما نه با محروم كردن بيمه شده. راه‌هاي زيادي وجود دارد كه من در هفت، هشت سالي كه در موسسه پژوهش تامين‌اجتماعي به تحقيق و مديريت تحقيق به همراه استادان و پژوهشگران ديگرمشغول بودم آنها را آزمون كرده‌ام. روش ارجاع و پزشك خانواده و گرفتن درصد محدودي از برخي هزينه‌ها از بيمه شده، تسريع و تسهيل امكان مراجعه بيمار پيش از آنكه بيماري جدي تر و پر‌هزينه تر شود و بي‌آنكه لازم باشد بيمار «دارواندوزي» كند از آن نوع است! متوجه شدم خانم دكتر وحيد دستجردي به سراغ شماري از اين كارها رفته بود. من از اين نظر او را بانويي شايسته مي‌دانم و كارهايش را تائيد مي‌كنم . البته كساني مثل دكتر پزشكيان و دكتر فاضل نيز منشاء اقدام‌هايي بوده‌اند، اما ديديم كه همه آنها ناتمام يا بي‌اثر ماند. در مرحله دوم بايد پوشش بيمه‏اي از حيث كيفي و كمي گسترش يابد. در اينجا برخي انتقال منابع از برخي هزينه‌هاي بودجه‏اي به هزينه‌هاي درمان و سلامت مي‏تواند چاره‌ساز باشد. اصلاح سيستم مالياتي به نفع خدمات رفاهي و آموزش و سلامت در اين مرحله بايد شروع شود. در اين مرحله بايد مقدمات تامين‌اجتماعي همه‌جانبه‌اي و كادر پزشكي فراهم شود. پزشكان زيادي داريم كه در آن اقدام شتاب زده دهه شصت تحت‌عنوان «همه بيمارستان‌ها را دانشكده پزشكي كنيم» فارغ‌التحصيل شدند. پزشكان جوان و تازه فارغ‌التحصيل شده ديگري نيز داريم. در اين مورد بايد سازماندهي اوليه و باز آموزي با کمک پزشكان داوطلب مجرب صورت گيرد. در مرحله سوم سازماندهي نظام سلامت ملي – اجتماعي كامل مي‌شود. خدمات درماني از خدمات بيمه‏اي جدا مي‌شود و به نظامي مستقل تبديل مي‌شود، نظامي مستقل كه داراي بيمارستان‌ها، كادر پزشكي مجرب و تجهيزات و برنامه‌ريزي است. وزارت بهداشت و درمان يا بهداري يا سلامت مسئوليت نظام فراگير را بر عهده مي‌گيرد. بيمارستان‌ها و پزشكي خصوصي نيز فعاليت خود را خواهند داشت اما تمام شرايط براي خارج شدن پزشكي از نظام انحصاري در اين مرحله صورت مي‌گيرد، وزارت بهداشت و درمان بايد از كار آموزش و دانشگاهي دست بردارد. آموزش‌هاي پزشكي نيز بايد زير چتر وزارت علوم و آموزش‌عالي با منظوركردن معاونت ويژه‌اي براي آموزش و تحقيق پزشکی باشد. در اين وزارتخانه برنامه‌ريزي در دانشگاه‌هاي مستقل امر آموزش و پژوهش انجام مي‌شود. فارغ‌التحصيلان مي‌توانند راهي نظام سلامت عمومي، ملي و اجتماعي شوند يا به بخش خصوصي بروند. آموزش پزشكان «عمومي متخصص» كه در كادر پزشكي خانواده قرار مي‌گيرد در اين مرحله انجام مي‌شود. در مرحله چهارم نظام درماني ملي– اجتماعي فراگير شده است. بيمارستان‌ها مجهز مي‌شوند. سازماندهي براي سيستم ارجاع پزشك و خانواده و خدمات پرستاري كامل مي‌شود. اگر نظام مالياتي کارشناسانه‌تر باشد مي‏توان مقدار فعلي ماليات‏ها را كه 6 درصد از توليد ناخالص داخلي است به 10 تا 15 درصد در فاصله متوسط 5 سال رساند. بالارفتن ماليات‏ها و حق بيمه‌ها به خزانه ضرورت‏هاي خاص خود مي‌روند و سپس توزيع مي‏شوند. در اين مرحله صرفه‌جويي انساني كامل مي‏شود به اين معنا كه جلوي ريخت و پاش‏ها، هزينه‏هاي اضافي، پرداخت‌هاي نالازم و جز آن گرفته مي‏شود. در اين مرحله بايد نظام پيشگيري هم كه از مرحله يك به بعد رو به گسترش خواهد بود، كامل ‌شود. آموزش، جرايم از حيث پرداخت هزينه براي بيماراني كه توصيه‌هاي پيشگيري يا درماني را رعايت نكرده‌اند، ايجاد خدمات آموزشي و یاری‌های لازم براي پيشگيري مثلا دیابت نه آنطوركه اكنون به‌صورت نيمه‌كاره و ظاهري انجام مي‌شود، صورت مي‌گيرد. همكاري‌هاي عمومي براي ورزش عمومي، كاهش تصادفات، گازگرفتگي‌ها، مصدوميت‌ها، مسموميت‌ها، اعتياد، مصرف دخانيات و الكل و جز آن همگي مي‌تواند درمان را كاهش دهند. به هر حال پزشكي خصوصي هم در كار است و شايد خدماتي را ارائه كند كه رضايت‌بخش‌تر باشد اما پزشكي ملي و اجتماعي هرگز از چيزي براي سلامت روح و جسم انسان و مبارزه براي بيماري شهروندان فروگذاري نخواهد كرد. آنچه مهم است آن است كه نظارت دموكراتيك بر سلامت و رفاه و كارايي و خوش‌خلقي و مردم‌گرايي در اين نظام بايد از مراحل نخست به‌صورت جدي شروع شود. جان كلام را بگويم سرمايه‌گذاري در نظام سلامت ملي از حيث اقتصادي بسيار كارآمدتر از اين سد‏سازي‏هايي بود كه محيط زيست را خراب كرد و ارزش‌هاي زيست‌محيطي، دریاچه‌ها و تالاب‌ها و آبخیزها را از بين برد و هرگز هم نتوانست كاري كند كه توليد كشاورزي راه و كارآمدي خود را پيدا كند. سال به سال 16 تا 17 ميليون تن مصرف گندم بالاتر مي‏رود زيرا فقر مردم آنها را به سمت مصرف مواد غذايي با ارزش غذايي كمتر هدايت مي‌كند و در عین حال وابستگی واردات غذایی نیز افزون می‌شود. شاید گرسنگي شكمي كاهش مي‏يابد اما گرسنگي سلولی افزايش مي‏یابد و اين هم بيماري‏ها را تشديد مي‏كند. مثلا در اين ميان مصرف سرانه قند نيز از بالاترين‌ها در جهان است و اينها همه درحالي است كه تولیدگندم امسال به گفته رئيس‌جمهور یک ميليون تن بيشتر نمي‌شود و دو سال پيش 13 ميليون تن بود. اینک نوبت تحول اساسي است: سرمايه گذاري وسيع، عزم ملي و اراده‌هاي سياسي براي نظام سلامت فراگير ملي. ياري فعالان سياسي، فعالان حقوق بشر، فعالان محيط زيست، روشنفكران و شهروندان و آزادي‌خواهان و از همه مهم‌تر، تاكيد مي‌كنم مهم‌تر، جامعه پزشكي مترقی و مسئول كه همگي به‌صورت سامانمند و پيگير مي‌توانند اين طرح را موفق سازند و كارآمدي عمومي وضعيت انساني اقتصاد و جامعه را بالا ببرند. آستين‌ها را بالا بزنيم جان آدمیان در میان است.