زیرمیزی؛ هزینه‌ای که بیمار از ترس جانش می‌پردازد

«زیرمیزی» در نظام سلامت دیگر یک «تخلف پنهان» نیست؛ واقعیتی است که کتمان نمی‌شود؛ از مطالبه پول نقد و سکه گرفته تا رد و بدل شدن دلار و طلا در مطب و اتاق‌های عمل، هزینه‌هایی که خارج از صورت‌حساب رسمی به بیماران تحمیل می‌شود و حق همگانی درمان و دسترسی عادلانه به آن را زیر سوال می‌برد.

کد خبر: ۱۳۵۰۱۷۰

تاریخ: ۱۶ دی ۱۴۰۴ - ۰۹:۳۲

به گزارش تابناک به نقل از ایسنا؛ حق درمان، در قوانین و اسناد بالادستی، حقی همگانی است؛ حقی که باید بدون تبعیض، با کیفیت و از مسیر‌های شفاف و قانونی در دسترس مردم قرار گیرد؛ مبحثی که در واقعیت امروز نظام سلامت، برای بسیاری از بیماران به یک مسیر پرهزینه و فرسایشی تبدیل شده؛ مسیری که در آن، هزینه‌هایی خارج از صورت‌حساب رسمی بیمارستان، از بیماران مطالبه می‌شود؛ هزینه‌هایی که رسید ندارد، بیمه نمی‌شناسد و کسی هم مسئولیت آن را نمی‌پذیرد..

در کش و قوس مسایل اقتصادی و به بهانه تعرفه‌های غیرواقعی، «زیرمیزی» دیگر در روایت‌ها و حتی رسانه‌ها، بدون شگفتی بازگو می‌شود و البته ظاهرا برخورد مؤثر و بازدارنده‌ای هم با آن صورت نمی‌گیرد و هر بار، توپ به زمین «تعرفه‌های غیرواقعی» انداخته می‌شود؛ اما آیا این توجیهی برای دست بردن در جیب بیمار مستاصل است؟

«زیرمیزی»؛ تخلفی که عادی شده

سال‌هاست که زیرمیزی در نظام سلامت از مرحله انکار عبور کرده و کمتر مسئولی اصل وجود آن را رد می‌کند؛ اما در عین حال، کمتر اراده‌ای هم برای برخورد شفاف و بی‌تعارف با آن دیده می‌شود. در این میان، همواره یک استدلال تکراری به عنوان علت اصلی زیرمیزی مطرح می‌شود؛ پایین بودن تعرفه‌های پزشکی و فاصله آن با قیمت تمام‌شده خدمات و البته بیمه‌های ضعیف و ناتوان در پوشش‌های کامل؛ استدلالی که اگرچه بخشی از واقعیت را بازتاب می‌دهد، اما نمی‌تواند توجیه‌کننده نقض حقوق بیماران باشد.

در چنین شرایطی و در جامعه‌ای که بخش بزرگی از مشاغل، از معلمان و کارگران گرفته تا پرستاران و کارکنان خدمات عمومی، دستمزدی کمتر از زحمت و تخصص خود دریافت می‌کنند، این سوال مطرح می‌شود چرا در حوزه سلامت، نارضایتی از دستمزد، به مطالبه مستقیم و غیررسمی پول از جیب مردم منجر شده است؟

وقتی «تعرفه»، سپر دفاعی زیرمیزی می‌شود

در همین راستا نیز، دکتر رییس‌زاده - رییس کل سازمان نظام پزشکی در اظهارات اخیر خود، بار‌ها نسبت به غیرواقعی بودن تعرفه‌ها هشدار داده و آن را عاملی برای کاهش کیفیت خدمات، فرسایش نیروی انسانی و افزایش دریافت‌های غیرمتعارف دانسته است.

رییس‌زاده در این باره بار‌ها گفته است که «سهم دستمزد پزشک در صورت‌حساب‌های بیمارستانی به کمتر از ۱۵ درصد رسیده و بخش عمده هزینه‌ها به تجهیزات، دارو و هتلینگ اختصاص دارد»؛ وضعیتی که به گفته او، باعث شده «ویزیتی که باید حدود یک میلیون تومان باشد، ۳۰۰ تا ۴۰۰ هزار تومان محاسبه شود.»

این هشدار‌ها اگرچه قابل تأمل و نیازمند پاسخ و تدبیر سیاست‌گذار است، اما یک حلقه مفقوده بزرگ دارد؛ هیچ‌کجا توضیح داده نمی‌شود که چرا فشار این ناترازی باید مستقیما بر دوش بیمار و خارج از سازوکار رسمی تحمیل شود؟

بیمار؛ قربانی بی‌صدای ناترازی‌ها

در عمل، آنچه بیمار با آن مواجه است، نه صورت‌حساب شفاف بیمارستان است و نه حمایت کامل بیمه‌ها. او با مطالبه‌ای روبه‌رو می‌شود که معمولا در اضطراری‌ترین لحظه زندگی‌اش درخواست می‌شود و چاره‌ای جز پذیرش نیز ندارد. بی‌تردید در چنین شرایطی، «انتخاب» معنای خود را از دست می‌دهد و پرداخت زیرمیزی، به بهای زنده ماندن، حفظ سلامت یا جلوگیری از تعویق درمان تبدیل می‌شود؛ بنابراین طبیعی است وقتی پای سلامت زن و بچه و پدر و همسر میان باشد، دیگر برای بیمار «قانون» و «تعرفه» تعریفی ندارد و دار و ندارش را می‌دهد که کارش راه افتد.

این در حالی است که منشور حقوق بیمار برای بیمارستان‌ها تعریف شده و قانونا نیز بیمار حق دارد بداند هزینه درمانش دقیقا چقدر است، چه بخشی را بیمه می‌پردازد و چه بخشی را باید شخصا تقبل کند؛ بنابراین قاعدتا پرداخت‌های خارج از صورت حساب بیمارستانی و زیرمیزی، نه تنها گوشه چشمی به حقوق بیمار ندارد، بلکه اعتماد عمومی به نظام سلامت را نیز مورد خدشه قرار داده است.

پایین بودن تعرفه یا ضعف نظارت؟

در هر حال از یک سو، مسوولان صنفی هشدار می‌دهند که ادامه تعرفه‌های غیرواقعی، به افزایش دریافت‌های غیرمتعارف منجر می‌شود، از سوی دیگر، سال‌هاست که برخورد مؤثر، علنی و بازدارنده‌ای با مصادیق آشکار زیرمیزی صورت نگرفته است و بار‌ها به این توجیه اکتفا شده که تعداد کمی از پزشکان از تعرفه‌های رسمی عدول می‌کنند و همه را نباید با یک چشم دید. اما اگر واقعا «تعداد کمی از پزشکان» مرتکب این تخلف می‌شوند، چرا برخورد با همان «تعداد کم» تا این حد دشوار و نشدنی به نظر می‌رسد؟

لازم به یادآوری است که ماجرای کنار گذاشته شدن یکی از معاونان وزیر بهداشت به دلیل حاشیه‌های مرتبط با زیرمیزی؛ هرچند هرگز به‌صورت شفاف تشریح نشد؛ اما نشانه‌ای است از اینکه شاید این پدیده، حتی در سطوح مدیریتی هم به خط قرمز واقعی تبدیل نشده است.

ویزیت ارزان؛ چالش واقعی یا بهانه دائمی؟

در مجموع سازمان نظام پزشکی و دست‌اندرکاران سلامت کشور به‌درستی بر این نکته تأکید دارند که قیمت خدمات سلامت چه سرپایی و چه بستری و بیمارستانی و به‌ویژه در بخش خصوصی، با واقعیت‌های اقتصادی همخوانی ندارد و تعرفه‌ها باید واقعی و بیمه‌ها باید قیمت تمام‌شده را بپذیرند تا فشار به مردم منتقل نشود. اما تا زمانی که این اصلاح ساختاری رخ نداده باز هم سؤال اصلی پابرجاست که آیا اخلاق پزشکی و حرفه‌ای اجازه می‌دهد این شکاف، با دریافت پول خارج از ضابطه از بیمار جبران شود؟

سیاست‌گذار کجاست؟‌

می‌توان گفت که زیرمیزی، محصول یک زنجیره معیوب است؛ تعرفه‌گذاری غیرواقعی، بیمه‌های ناتوان و پوشش‌های ضعیف، ضعف نظارت مؤثر و البته سکوت و عادی‌سازی اجتماعی. قاعدتا در این زنجیره، تنها حلقه‌ای که صدایی ندارد، بیمار است؛ همان کسی که حالا هزینه درمانش را به نرخ روز طلا و دلار می‌پردازد!

در هر حال آنچه در تحلیل‌ها به‌عنوان «ناترازی تعرفه» یا «ضعف بیمه» مطرح می‌شود، در واقعیت زندگی بیماران به فشار مستقیم، اضطراب و حتی گاهی تحقیر بیمار ترجمه می‌شود. مسلم نیز آن است که دیگر زیرمیزی از یک «تخلف قابل پیگرد» به یک «واقعیت قابل توضیح» تنزل پیدا کرده و در چنین شرایطی قاعدتا نه تنها کیفیت درمان بهبود نمی‌یابد بلکه بیمار نیز گا‌ها و به اذعان خود مسوولان زیر بار سنگین هزینه‌های کمرشکن سلامت، به زیر خط فقر سقوط می‌کند.

باز هم بی‌تردید مشخص است که اصلاح تعرفه‌ها، تقویت بیمه‌ها و حمایت از نیروی انسانی پزشکی ضروری است؛ اما این اصلاحات، تنها زمانی مشروعیت پیدا می‌کند که هم‌زمان، ملاحظات و خط قرمز‌های زیرمیزی به‌طور شفاف، قاطع و بدون ملاحظه اجرا شود.

مجددا تاکید می‌شود که حق دسترسی عادلانه به درمان، نه با سکه و دلار و طلا، که با سیاست‌گذاری درست و نظارت واقعی محقق می‌شود. حال سوال این است وقتی همه از زیرمیزی خبر دارند، وزارت بهداشت و بیمه‌ها و مسوولان سلامت دقیقا چه می‌کنند؟ چرا هزینه ناترازی نظام سلامت، به‌جای اصلاح سیاست‌ها، باید از جیب بیمار پرداخت شود؟

مسوولان صنفی نیز تاکید دارند که تعداد پزشکان متخلف اندک است؛ اگرچه یک تخلف هم زیاد است، اما تجربه بیماران، حکایت دیگری دارد. در این باره هم باید پرسید اگر تخلف محدود است، چرا برخورد فراگیر و علنی نمی‌شود؟

در مجموع مسلم آن است که ادامه این وضعیت، نه به نفع جامعه پزشکی است و نه به نفع مردم؛ و هزینه آن چیزی جز پرداخت از جیب بیمار و بی‌اعتمادی به نظام سلامت نخواهد بود؛ بنابراین لازم است یک بار برای همیشه با واقعی دیدن هزینه خدمات، تقویت پوشش واقعی بیمه‌ای آن و البته نظارت‌های واقعی و موثر، راه را بر هر بهانه‌ای بست و بار سنگین هزینه‌های درمان را از دوش بیماران برداشت؛ تا به این ترتیب بیمار به طور واقعی رنجی جز رنج درمان نداشته باشد.