جزییات طرح بیمه همگانی و نحوه اعتراض به دهک‌بندی

بیمه سلامت همگانی؛ قانونی است که طبق آن قرار بود همه ایرانیان تحت پوشش بیمه درمانی قرار گیرند و به این ترتیب کسی هنگام بیماری دغدغه هزینه درمانش را نداشته باشد؛ اما متاسفانه اجرای کامل آن در طول‌ چند دهه پس از تصویب قانون، در هر دوره بنابر دلایلی ابتر ماند؛ حالا اما تلاش شده تا این تکلیف قانونی محقق شود و همه ایرانیان زیر چتر بیمه قرار گیرند؛ اما اکنون برنامه دولت در این زمینه چیست و با توجه به برخی طرح‌های جدید دولت در حوزه سلامت، افراد چگونه می‌توانند برای ثبت‌نام بیمه‌ درمانی خود اقدام کنند؟

کد خبر: ۱۱۳۱۸۱۶

تاریخ: ۰۵ مرداد ۱۴۰۱ - ۰۸:۰۵

به گزارش «تابناک» به نقل از ایسنا، در همین راستا در دولت سیزدهم و طبق بند «د» تبصره ۱۴ قانون بودجه سال ۱۴۰۱ مقرر شد، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی اطلاعات افراد فاقد پوشش بیمه را که در سه دهک پایین درآمدی قرار دارند، به سازمان بیمه سلامت معرفی کند تا این سازمان بدون مراجعه آنها بتواند پوشش بیمه پایه را برایشان فراهم کند.

چند ایرانی تحت پوشش بیمه همگانی رایگان قرار گرفتند؟

باتوجه به این الزام قانونی در قانون بودجه سال ۱۴۰۱، اطلاعات فاقدین بیمه که در سه دهک پایین درآمدی قرار داشتند، از سوی وزارت رفاه به سازمان بیمه سلامت ایران ارسال شد و کارشناسان این سازمان فرآیند ثبت پوشش بیمه پایه سلامت همگانی و روستاییان را آغاز کردند.

بر این اساس و بنابر اعلام مسوولان سازمان بیمه سلامت، در حال حاضر در قالب طرح بیمه همگانی، هفت میلیون ایرانی فاقد بیمه تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند که حق بیمه حداقل ۵ میلیون و ۴۰۰ هزار نفر از آنها که در سه دهک اول درآمدی قرار دارند، رایگان است. بنابراین افراد تحت پوشش این طرح می‌توانند از تمام خدمات بهداشتی و درمانی مربوط به مراجعات سرپایی و بستری بخش دولتی نیز با در نظر گرفتن فرانشیزهای سازمان بیمه سلامت استفاده کنند.

در عین حال بنابر اعلام سازمان بیمه سلامت، اگر برای افراد تحت پوشش طرح بیمه همگانی، پزشک خانواده تعیین شود، بیمه‌شدگان مربوط به این طرح می‌توانند در صورت تشخیص و ارجاع پزشک خانواده خود، از خدمات بهداشتی و درمانی مربوط به طرح بیمه همگانی در بخش خصوصی نیز بهره‌مند شوند که البته فرانشیز تعریف شده در بخش خصوصی با بخش دولتی متفاوت است.

"بیمه همگانی" در خدمت "دارویاری"

در عین حال در روزهای اخیر نیز اجرای طرح دارویاری را در کشور، به عنوان طرح اصلاح سیاست ارزی دارو و انتقال یارانه آن به بیمه‌ها، شاهد بوده‌ایم؛ طرحی که قرار است با انتقال یارانه دارو از طریق بیمه‌ها به مردم، پوشش بیمه‌ای داروها را افزایش داده، اقلام بیشتری از داروها را زیر چتر پوشش بیمه‌ها برده و در عین حال قیمت دارو را به سمت واقعی شدن سوق دهد، با این شرط که پرداختی از جیب بیمار افزایش نیابد.

بنابراین اکنون که حدودا دو هفته از اجرای طرح "دارویاری" به عنوان طرح ارتقای بیمه‌ها و کارایی بیشتر بیمه‌ها و اصلاح سیاست‌های ارزی دارو می‌گذرد، اعلام شده که بیش از ۱۰۰ قلم داروی پر مصرف که قبلاً بیمه نبودند، تحت پوشش بیمه قرار داده شد و همچنین ۳۶۶ قلم داروی ضروری پرمصرف برای بیماران مزمن مانند بیماران دیابتی، قلبی و عروقی و... تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند.

باید توجه کرد که اجرای طرح دارویاری که فعلا در حوزه داروهای تولید داخلی در حال اجراست، نیازمند پوشش بیمه‌ای قوی بوده و شرط استفاده از مزایای این طرح نیز پوشش بیمه‌ای افراد است؛ به طوری که برای افراد دارای پوشش بیمه‌ای قیمت داروها نه‌تنها افزایش نیافته و ثابت می‌ماند، بلکه حتی در مواردی کاهش قیمت نیز رخ خواهد داد، اما اگر افراد فاقد پوشش بیمه بوده و بخواهند به صورت آزاد و بدون نسخه پزشک دارو خریداری کنند، با تغییر قیمت داروها مواجه خواهند شد.

بر همین اساس هم وزارت بهداشت و بیمه‌ها ضمن اقدام در جهت بیمه شدن رایگان سه دهک پایین درآمدی، تصمیم گرفتند تا در راستای حمایت بیشتر از مردم، افراد فاقد بیمه سایر دهک‌های درآمدی را نیز برای مدت سه ماه تحت پوشش ببرند؛ به طوری که دکتر بهرام عین‌اللهی-وزیر بهداشت اعلام کرد که «در مدت سه ماه، برای کسانی که پوشش بیمه درمانی ندارند، بدون در نظر گرفتن دهک‌بندی، بیمه رایگان برقرار می‌شود. بنابراین افرادی که تحت پوشش بیمه نیستند و آزمون وسع نداده‌اند در این مدت فرصت دارند تا با مراجعه به سامانه بیمه سلامت یا دفاتر پیشخوان دولت نسبت به بیمه خود اقدام کنند و نتیجه استحقاق سنجی آنها مشخص شود.»

بنابراین در این فرصت سه ماهه، افراد فاقد پوشش بیمه می‌توانند به دفاتر پیشخوان دولت یا سامانه بیمه سلامت به آدرس http://bimehsalamatiranian.ir/ مراجعه کرده و ثبت‌نام کنند تا آزمون ارزیابی وسع برایشان در جهت مشخص شدن دهک درآمدی و میزان حق بیمه آنها، انجام شود.

چگونه می‌توان به دهک‌بندی در طرح بیمه همگانی اعتراض کرد؟

در عین حال ممکن است افرادی نسبت به دهک درآمدی که در قالب ارزیابی وسع بیمه سلامت در آن قرار گرفته‌اند، اعتراض داشته باشند. البته بر اساس اعلام سازمان بیمه سلامت ایرانیان، افرادی که در اردیبهشت و خرداد تحت پوشش بیمه رایگان قرار نگرفتند و پیش از آن هم بیمه نداشتند، احتمالا جزو سه دهک پایین جامعه نیستند. بنابر این بعد از پایان مهلت سه ماهه، دیگر بیمه رایگان به این افراد تعلق نخواهد گرفت.

البته ممکن است که برخی افراد جزو سه دهک پایین درآمدی باشند، اما از طرح بیمه رایگان سازمان بیمه سلامت که طی ماه‌های قبل اجرا شد، جا مانده باشند. در این صورت به گفته سازمان بیمه سلامت، اگر این افراد بتوانند ثابت کنند که جزو سه دهک پایین جامعه هستند، آنها هم به مدت یکسال به صورت رایگان بیمه می‌شوند. بنابراین فاقدین بیمه‌ای که فکر می‌کنند جزو سه دهک پایین جامعه هستند، اما در طرح بیمه رایگان تحت پوشش قرار نگرفته‌اند، می‌توانند برای تعیین وسع خود به سامانه اعتراض به دهک‌بندی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی مراجعه کنند.

باید توجه کرد که تعیین دهک‌بندی افراد بدون بیمه، برعهده وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی است و به گفته مسئولان فرآیند تشخیص دهک یک فرد یا خانوار، دقیقا بر اساس همان فرآیندی است که جهت تعیین دهک‌بندی یارانه‌ها انجام می‌شود. بنابراین اطلاعات ارائه شده از سوی وزارت رفاه، مبنای تصمیم‌گیری سازمان بیمه سلامت درباره پوشش بیمه‌ای رایگان یا پوشش بیمه‌ای با دریافت حق بیمه برای افراد فاقد بیمه است.

دهک‌های درآمدی بابت حق بیمه چقدر باید هزینه بپردازند؟

باید توجه کرد که به گفته سازمان بیمه سلامت، سرانه حق بیمه هر نفر حدود ۹۰ هزار تومان در ماه و حدود یک میلیون و ۸۰ هزار تومان سالانه خواهد بود. البته این سرانه مربوط به افرادی است که خود را بیمه می‌کنند و اگر مثلا فردی بیمه‌گذار داشته باشد، قانون خاص خود را دارد و سهم پرداختی هر یک از طرفین مشخص است.

بنابراین در حال حاضر ۵ میلیون و ۴۰۰ هزار ایرانی که جزو سه دهک پایین درآمدی و فاقد پوشش بیمه‌ای بودند و اکنون تحت پوشش بیمه همگانی قرار گرفته‌اند، از پرداخت حق بیمه معاف بوده و نیازی به پرداخت حق بیمه ندارند. به این ترتیب طبق قانون، برقراری بیمه برای دهک‌های اول تا سوم رایگان و در قالب بیمه سلامت همگانی صورت می‌گیرد.

همچنین به گفته سازمان بیمه سلامت، یک میلیون و ۶۰۰ هزار ایرانی فاقد بیمه‌ای که جزو سه دهک پایین درآمدی نیستند، اما اکنون به مدت سه ماه تحت پوشش بیمه همگانی رایگان قرار گرفتند نیز اگر بتوانند ثابت کنند که جزو سه دهک پایین جامعه هستند، برای پایدار کردن بیمه خود نیازی به پرداخت حق بیمه ندارند، اما سایر افراد فاقد بیمه که در طرح بیمه همگانی بیمه شده‌اند، بعد از اتمام فرصت سه ماه برای تدام پوشش بیمه‌ای باید حق بیمه خود را بپردازند.

سایر افراد بسته به دهکی که وزارت رفاه برایشان تعریف می‌کند، حق بیمه خواهند داد؛ به این صورت که برقراری بیمه برای مشمولین دهک چهار با پرداخت ۱۰درصد از حق بیمه مصوب، در بخش بیمه سلامت همگانی میسر است. همچنین طبق گفته مسئولان سازمان بیمه سلامت ایران، برقراری بیمه‌ مشمولین دهک‌های پنج و شش با پرداخت ۲۵ درصد از حق بیمه مصوب در بخش بیمه سلامت همگانی و برقراری بیمه برای مشمولین دهک‌های هفت و هشت با پرداخت ۵۰ درصد از حق بیمه مصوب در بخش بیمه ایرانیان اجرایی می‌شود.

از سوی دیگر برقراری بیمه برای مشمولین دهک‌های ۹ و ۱۰ با پرداخت ۱۰۰ درصد از حق بیمه مصوب در بخش بیمه ایرانیان صورت می‌گیرد. بنابراین حق بیمه افراد متناسب با دهک درآمدی آنها متفاوت است.

بیمه همگانی سلامت تا چه زمانی برقرار است؟

طبق اعلام مسئولان سازمان بیمه سلامت، باید توجه کرد که تمام افرادی که در ماه‌های اردیبهشت و خرداد به صورت رایگان بیمه شدند یا بعد از اجرای طرح دارویار تحت پوشش بیمه همگانی قرار می‌گیرند (سه دهک پایین درآمدی)، از تاریخ شروع بیمه خود به صورت یکسال بیمه خواهند بود. بعد از یک سال نیز این افراد می‌توانند برای تمدید بیمه خود به سامانه شهروندی بیمه سلامت یا دفاتر پیشخوان دولت مراجعه کنند. در تمام این فرآیند هم دهک‌بندی افراد برای تعیین میزان حق بیمه پرداختی توسط وزارت رفاه انجام می‌شود.

البته بیمه سلامتی‌ها می‌گویند که از دولت درخواست لغو مقررات مربوط به ارزیابی وسع را داشته‌اند؛ چراکه باتوجه به شرایط دشوار اقتصادی موجود، اگر این آیین‌نامه لغو شود، سازمان بیمه سلامت می‌تواند تمام افراد بدون بیمه را مانند دوران اوج‌گیری کرونا به صورت رایگان بیمه کند. در غیر این صورت تمام افراد تحت پوشش بیمه همگانی برای تعیین میزان حق بیمه پرداختی جهت تمدید بیمه سالانه خود، سال به سال از طرف وزارت رفاه مشمول ارزیابی وسع خواهند شد. همچنین هر زمانی هم که فرد، خانواده جدیدی تشکیل دهد یا به دلایل مختلف دهک اقتصادی او تغییر می‌کند، مجددا باید در سامانه دهک‌بندی وزارت رفاه ارزیابی شود.