شاخص‌ها و اصول حقوقی حاکم بر عدالت بهداشتی در فرایند توزیع واکسن کووید ۱۹

تجربه جهانِ فرورفته در بحران ناشی از شیوع ویروس کووید ۱۹ با آنچه تا پیش از آن بر بشر گذشته، متفاوت است و وضعیتی قابل تأمل دارد؛ بحران کرونا در همه ابعاد زندگی بشر از جمله اقتصاد، فرهنگ، اجتماعیات، سیاست و پزشکی تحولاتی را رقم زده است.

کد خبر: ۱۰۶۸۰۵۵

تاریخ: ۱۳ مرداد ۱۴۰۰ - ۲۲:۲۲

تجربه جهانِ فرورفته در بحران ناشی از شیوع ویروس کووید ۱۹ با آنچه تا پیش از آن بر بشر گذشته، متفاوت است و وضعیتی قابل تأمل دارد؛ بحران کرونا در همه ابعاد زندگی بشر از جمله اقتصاد، فرهنگ، اجتماعیات، سیاست و پزشکی تحولاتی را رقم زده است و دامنه تغییرات به عدالت به عنوان مفهومی محوری و غایت علم حقوق نیز رسیده است؛ اما در مقطعی از زمان ویروس کرونا شیوع می‌یابد و سبک زندگی انسان را دچار تحولاتی می‌کند همراه با تغییر سبک زندگی، اندیشمندان و پژوهشگران حوزه پزشکی در صدد کشف ساختار، رفتار و درمان ویروس می‌گردند و سرانجام واکسنی برای درد جدید کشف می‌گردد با کشف و تولید انبوه، کشور‌ها به واکسیناسیون عمومی اقدام می‌نمایند و واکسن به عنوان یک کالا بهداشتی کمیاب و ارزشمند مطرح و تلاش دولت‌ها و افراد برای دستیابی به آن فزونی می‌یابد و به دلیل محدودیت‌های موجود، گروه‌هایی مقدم بر دیگران واکسن دریافت و در مقابل بیماری مهلک، ایمن می‌گردند.

به گزارش «تابناک» در ایران نیز ابتدا آن دسته از افرادی که در بخش‌های نگهداری بیماران مبتلا به ویروس کووید ۱۹ فعالیت داشته‌اند، واکسینه شده‌اند و سپس نوبت به سایر پرسنل کادر درمان رسیده است؛ واکسن جدید سلامتی را تا حد زیادی تضمین می‌نماید و زندگی را از حالت بحرانی به حالت طبیعی بازمی‌گرداند؛ در این میان سلامتی در واقع به معنای شانس و اقبالی برای زندگی است که واکسن می‌تواند ستاره اقبال زیستن را در آسمان پر مخاطره زندگی تابان نگاه دارد؛ سلامتی مساله‌ای زیستی است، اما تهیه و توزیع کالا‌های ضامن سلامتی نظیر واکسن به عنوان یک محصول زیست فناوری، می‌تواند به مساله‌ای اجتماعی تبدیل گردد؛ چهره اجتماعی سلامتی در میانه بحران ویروس کرونا را می‌توان در سنجش سلامتی افراد جامعه با یکدیگر مشاهده نمود؛ به عبارتی با توزیع و دریافت مقدم واکسن توسط گروه‌های اجتماعی خاص سایر افراد جامعه که واکسن را دریافت ننموده‌اند یا باید در لیست انتظار باقی باشند، سلامتی خویش را با سنجش موقعیت خود نسبت به گروه‌های دریافت کننده واکسن ارزیابی و تعریف می‌نمایند و اگر تقدم گروه‌های دریافت کننده واکسن را قانونی و مشروع تلقی ننمایند، سلامتی خود را در مخاطره و تقدم دیگری را نامشروع قلمداد می‌نمایند؛ از این روی، از نظر اجتماعی تفوق، برتری و تقدم گروه‌های اجتماعی نسبت به یکدیگر زمانی که بر مبنای توافق گروه‌های اجتماعی و قانون باشد پدیده‌ای موجه و در حالتی که بر مبنای زور، تحمیل، سوء استفاده از موقعیت و ویژه اندیشی گروه‌های اجتماعی باشد، غیرمشروع است که منتهی به تضاد اجتماعی می‌گردد و منظور از تضاد اجتماعی در این تعبیر نیز تلاش و رقابتی است که میان بخش‌ها و گروه‌های اجتماعی بر سر منابع ارزشمند مادی و معنوی جاری است؛ تضاد می‌تواند در قالب مجادله و در صورت ناکامی در قالب پرخاشگری جامعه نمایان گردد؛ اما طرح مفهوم عدالت در حوزه سلامت عمومی می‌تواند مرجع حل تضاد‌های اجتماعی باشد و به توازن گروه‌های اجتماعی در موقعیت بحرانی ناشی از شیوع ویروس کووید ۱۹ منجر گردد؛ بنابراین سلامتی سوالات مهمی را در ارتباط با مفهوم عدالت و قانون برمی‌انگیزد؛ از جمله آنکه شاخص‌های تعیین‌کننده تقدم افراد در دریافت واکسن چیست و مهم‌تر آنکه چه مقامی باید شاخص‌ها را تعیین نماید؟

آیا نهادی نظیر وزارت بهداشت برای تعیین و تصویب شاخص‌های تقدم دارای صلاحیت و مشروعیت می‌باشد؟ وضعیت غیرشفاف و غیرمنطقی موجود، در فرآیند توزیع واکسن در ایران بی‌نظمی، نارضایتی‌ها و نگرانی‌های متعددی را برای همه گروه‌های اجتماعی چه آن‌هایی که مقدم داشته شده و چه آن‌هایی که در لیست انتظار هستند، ایجاد نموده است. برخی از گروه‌های اجتماعی مدعی حق تقدم برای خویش در دریافت واکسن هستند و به لیست اعلامی و شاخص‌های تعیین کننده اعتراض و تقدم سایر گروه‌های اجتماعی را ناشی از تبعیض نهادی قلمداد می‌نمایند، برخی با فریب و نیرنگ خود را در میان مشمولان واکسن قرار داده و واکسن دریافت می‌نمایند و جالب‌تر آنکه حتی برخی از مدیران ارشد که مجموعه تحت مدیریت ایشان بر اساس مصوبه ستاد ملی کرونا در ردیف مشمولان واکسن قرار داشته است، از هجمه‌های رسانه‌ای ابراز نگرانی نموده و در دریافت واکسن تردید می‌نمایند. همه مشکلات اخیر به نبود سیستمی شفاف و قانونی برای تعیین مولفه‌های تخصیص و توزیع واکسن مرتبط است، در حالی که درسیستم‌های ملی تخصیص اعضا برای پیوند با هدف ارائه یک مدل عملی برای تخصیص عادلانه عضو، مدلی ریاضیاتی و مبتنی بر عوامل کلینیکی نظیر نوع خون، نوع بافت، شرایط اضطراری پزشکی، مکان جغرافیایی، سایز بدنی فرد دهنده عضو و گیرنده عضو و زمان صرف شده در فهرست انتظار و همچنین عوامل فرهنگی ارائه و بر اساس آن رتبه اشخاص در لیست انتظار را تعیین می‌نماید.

بخش نخست: مفهوم عدالت بهداشتی و سلامت

راه‌حل مشکلات اخیر، تضاد‌ها و اعتراض‌ها را باید در توجه جدی به مفهوم «عدالت بهداشتی و سلامت» جست‌وجو نمود؛ مفهوم عدالت بهداشتی و سلامت از مفاهیم بنیادی اخلاق پزشکی است. در عصر کنونی با پیشرفت‌های تکنولوژی به ویژه در حوزه سلامت، خدمات بهداشتی به عنوان یک مقوله یا کالا ضروری تلقی می‌گردد که توزیع آن باید بر اساس عدالت اجتماعی صورت گیرد، بدین معنا که معیار‌ها و ابزار‌های توزیع باید به نحوی عادلانه تنظیم گردند که توزیع برابر و منصفانه خدمات بهداشتی را در سطح جامعه و برای همگان تضمین نماید؛ از نظر ارسطو توزیع عدالت بهداشتی از مبانی اصل شکوفایی انسان در جامعه است، چرا که بدون سلامتی امکان پیشرفت اجتماع و ارتقای تمدن و نهاد‌های انسانی وجود ندارد؛ از این روی از نظر برخی عدالت بهداشتی یک هدف جهانی است، که اجرای آن به نفع همه افراد جامعه است و حتی از نزاع‌های سیاسی و تضاد‌های اجتماعی جلوگیری می‌نماید.

بخش دوم: ضرورت ایجاد مبنا قانونی در توزیع عدالت بهداشتی و سلامت

در ایران بر اساس تصمیم ستاد ملی کرونا که تحت ریاست وزیر بهداشت و درمان قرار دارد، گرو‌هایی به دریافت واکسن اقدام نمودند و این در حالی است که گرو‌های اجتماعی دیگر از دریافت واکسن محروم شده‌اند، اما باید اذعان نمود که همه نابرابری‌ها در توزیع واکسن غیرقانونی و ناموجه نیستند، منطقی است که برخی گروه‌ها نظیر پرسنل فعال کادر درمان مستقر در واحد‌های درمانی نگهداری افراد آلوده به ویروس کووید ۱۹ باید مقدم بر سایرین واکسن دریافت و ایمن شوند؛ اما ادعای اصلی در این فرصت آن است که اولاً: آیا سپردن تصمیم گیری راجع به حقوق مهم و اساسی آحاد جامعه به شخص یا اشخاص خاصی موجه است؟ و ثانیاً آیا واقعاً همه گروه‌هایی که مقدم بر دیگران در دریافت واکسن برتری یافتند مستحق چنین استحقاقی بوده‌اند؟

برای نمونه از افراد کادر درمان اشخاص غیرفعال نیز موفق به دریافت واکسن شده‌اند یا دانشجویان حوزه درمان در هر مقطع تحصیلی که اساساً هیچ وظیفه‌ای در فرآیند درمان برعهده ایشان قرار نگرفته است نیز بر سایرین مقدم داشته شدند؛ بنابراین آیا عملکرد مدیران حوزه توزیع واکسن، جامعه را به وجود و جریان نوع خاصی از تبعیض نهادی که توسط نهاد‌های رسمی با رفتار به ظاهر متعارف تحمیل می‌گردد، دلالت نمی‌دهد؟

به نظر می‌رسد مدیران وزرات بهداشت مرجعی قانونی برای تشخیص الگورتیم و مولفه‌های تقدم افراد و گروه‌های اجتماعی و تنظیم لیست افراد جهت دریافت واکسن نیستند و همه نابرابری‌ها در توزیع واکسن موجه نیست و برای اجتناب از تضاد اجتماعی، ایجاد نابرابری‌های غیرموجه و تضمین عدالت در توزیع خدمات بهداشتی و شانس زندگی می‌بایست تصمیم‌گیری راجع به تعیین مولفه‌های برتری افراد در دریافت فرصت‌ها و خدمات بهداشتی و شانس زندگی را به قوانین سپرد تا اولاً قانون مبنای برتری و تفوق افراد گردد و ثانیاً نابرابری در دریافت خدمات بهداشتی موجه و مشروع باشد، چون هم صدا با مارتین لوتر کینگ باید مدعی شد که از بین همه انواع نابرابری‌ها، بی‌عدالتی در مراقبت‌های بهداشتی بسیار تکان‌دهنده و غیرانسانی است و جز قانون نمی‌تواند مُعیِن استحقاق افراد باشد؛ بنابراین تاثیر دسترسی در زمان مناسب به واکسن در حفظ جان وسلامتی، این امر با حقوق مقرر در قوانین اساسی نظیر حق حیات، حق تمامیت جسمانی، حق برابری و حتی حق کرامت انسانی افراد مرتبط است؛ کرامت انسانی در مفهوم عدالت بهداشتی و سلامت بدین معناست که انسان مُسخّر غیر نگردد و تمامیت جسمانی و جان انسان در گرو تصمیم شخص یا اشخاص قرار نگیرد بلکه هر گونه تصمیم در حوزه حقوق اساسی نظیر حق حیات، حق تمامیت جسمانی، حق برابری و حق کرامت انسانی مستند به قانون باشد و بنابراین پیشنهاد می‌گردد مولفه-های استحقاق و ردیف افراد در لیست انتظار در قوانین مشخص گردد.

شایان ذکر است که اصل تأسیس ستاد ملی کرونا مستند به بند ۸ اصل ۱۱۰ قانون اساسی و به منظور حل‏ معضلات‏ نظام‏ است؛ از این روی، تأسیس ستاد و مصوبات آن مستند به قانون است، اما از آنجا که حکم حکومتی برای موارد استثنایی است به نظر می‌رسد صرفاً موئد آن دسته از تصمیمات و مصوبات ستاد ملی کروناست که دارای فوریت و ضرورت است و مساله توزیع واکسن که بی‌تردید یک خدمت بهداشتی و امری قابل پیش‌بینی بوده است را شامل نمی‌گردد؛ بنابراین دولت باید پیش‌تر به قانونی نمودن سیستم توزیع واکسن اقدام می‌نمود.

بخش سوم: سیستم‌های ملی تخصیص عضو برای پیوند یک تجربه مشابه

نهاد‌های درمانی و نظام‌های حقوقی در موضوع تخصیص اعضا برای پیوند فرآیند مشابهی را با موضوع تخصیص واکسن در جامعه تجربه نموده‌اند؛ شایان توجه است که موضوع تخصیص اعضا و واکسن از جهت اینکه هر دو یک خدمت بهداشتی و یک منبع ارزشمند تلقی می‌شوند، دارای شباهت هستند و از این روی ملاحظه تجربه نهاد‌های درمانی و نظام‌های حقوقی در امر تخصیص اعضا برای پیوند می‌تواند در موضوع تخصیص سایر خدمات بهداشتی و به ویژه واکسن راهنما باشد.

در سیستم‌های قانونی تخصیص اعضا، گیرنده عضو از طریق شبکه‌های ملی تقسیم عضو انتخاب می‌گردد، چرا که وضعیت پزشکی تمام افراد حاضر در لیست انتظار یکسان نیست و ارتقای سلامت عمومی ایجاب می‌کند که برخی از افراد لیستِ انتظار زودتر از سایرین مورد عمل پیوند عضو قرار گیرند؛ اما شیوه تعیین جایگاه افراد در لیست انتظار، معیار‌های تعیین رتبه و مرجع تعیین معیار‌ها از مباحث مهم سیستم‌های تخصیص عضو است، به نحوی که این موضوع در قوانین اساسی کشور‌ها نیز مطرح شده است و بخش‌هایی را به خود اختصاص داده است، در آلمان به دلیل فقد هرگونه کنترل و نظارت ایالتی بر فرآیند تهیه و تخصیص عضو، در لیست‌های انتظار بیماران دستکار‌هایی صورت گرفت، در پی این رسوایی‌ها، اصلاح سیستم تخصیص عضو و قانونمند نمودن آن در دستور کار مجلس قانونگذاری کشور آلمان قرار گرفت و رویه قضایی در آلمان تغییر عامدانه نام افراد در لیست انتظار را در مواردی مصداقی از قتل تلقی نمود.

در جولای سال ۲۰۱۲ میلادی، چندین پزشک از بیمارستان‌های دانشگاه‌های مختلف متهم به تغییر اطلاعات مربوط به بیماران و افراد در لیست انتظار شدند؛ پزشکان متهم بودند که با جعل مفادی در اسناد پزشکی و صدور تصدیق‌های خلاف واقع، برخی از بیمارن را با هدف ارتقا در لیست انتظار بیمارتر از حالت واقعی نشان داده‌اند، در یکی از پرونده‌ها که در بیمارستان دانشگاه گوتینگن اتفاق افتاد، جراح ارشد آن بیمارستان به جهت دستکاری در اطلاعات یازده بیمار محکوم به قتل گردید، از نظر دادگاه بالا بردن نام بیمارانی خاص در لیست انتظار به این معناست که نام بیماران دیگر، که شاید نیاز بیشتری به پیوند داشته باشند، باید پایین برده شود و بر شانس بقای بیماران تاثیر منفی می‌گذارد، از این رو متهم با ترجیح بیماران مورد نظر، با علم و قصد (عمد) پذیرفته است که سایر بیمارانِ لیست انتظار ممکن است به جهت تاخیر ناروا در دریافت عضو، جان خود را از دست بدهند؛ این اتفاق بر آمار اهدای عضو در آلمان تاثیرات منفی گذاشت. از این رو بحث مرجع تعیین معیار‌ها برای رتبه اشخاص در لیست انتظار مطرح شد، از نظر برخی صاحب نظران، علم پزشکی برای تنظیم قواعد تخصیص عضو نه صلاحیت و نه مشروعیت دارد، از نظر ایشان تعیین رتبه بیماران بر اساس سلیقه پزشکان فاقد مشروعیت دموکراتیک است و به سیستم‌های تخصیص عضو ماهیتی خودسرانه می‌دهد و به قول ماکس وبریک قانونگذاری رسمی غیرمنطقی است. (ماهیت تصمیمات ستاد ملی کرونا در رتبه‌بندی افراد نیز ماهیتی خودسرانه دارد و ناشی از نوعی ویژه‌اندیشی است.)

از این روی، معیار‌ها و هنجار‌های تخصیص عضو و تعیین جایگاه بیماران در لیست انتظار باید توسط قانون تعیین گردد و تنها در علم پزشکی تفسیر و تحلیل گردد. در قانون اساسی آلمان به تخصیص عضو در مبحث مدیریت منابع کمیاب اشاره شده است و دادگاه قانون اساسی فدرال آلمان مسئولیت تصمیم‌گیری‌های اساسی در مورد تخصیص اصولی منابع کمیاب را از وظایف ذاتی مجلس دانست؛ قانون اساسی آلمان در اصل ۷۴ که به تعیین قلمرو و موضوعات در صلاحیت مجلس به منظور قانونگذاری پرداخته است، در بند ۲۶ از قسمت اول به تخصیص عضو جهت پیوند اشاره نموده است؛ قانون اساسی آلمان به معیار‌های میزان موفقیت و ضرورت عمل پیوند در هر بیمار جهت تعیین جایگاه در لیست انتظار اشاره کرده است؛ هر چند به دلیل کلی بودن، این معیار‌ها مورد انتقاد قرار گرفته است؛ پیشی‌بینی ضرورت تعیین معیار‌های تخصیص عضو توسط قانون مختص نظام حقوقی آلمان نیست و بند ۱۱۹ بخش ۲ قانون اساسی سوئیس نیز تعیین معیار‌های تخصیص عادلانه را بر عهده مجلس و قانون فدرال گذارده است.

برآیند

تجربه‌های پیشین نهاد‌های درمانی و نظام‌های حقوقی در ایجاد سیستم‌های ملی تخصیص عضو و تجربه مدیریت نابرابر و سوال‌برانگیز ستاد ملی کرونا به ویژه در توزیع واکسن، حکایت از ضرورت توجه و جایگاه ویژه و پراهمیت عدالت بهداشتی و سلامت در نظام‌های حقوقی دارد و به دلیل اهمیت سیستم‌های توزیعِ خدماتِ بهداشتی در تقسیم فرصت‌های زندگی و حیات و تأمین تمامیت جسمانی به عنوان حقوق اساسی، قانونی نمودن سیستم‌های توزیع خدمات بهداشتی نظیر توزیع واکسن کووید ۱۹ را امری ضروری می‌نماید که باید در قوانین بالادستی پیش‌بینی و بر اساس آن شاخص‌های تعیین رتبه اشخاص در دریافت خدمات بهداشتی کمیاب تعیین گردد، چون همه آحاد جامعه، نیازمند دسترسی یکسان به ظرفیت‌های موجود در توزیع خدمات بهداشتی هستند و حق دسترسی به خدمات بهداشتی به عنوان یک فرصت باید به نحو برابر بین افراد جامعه تقسیم گردد.

دکتر مجتبی بانشی قاضی دادگستری و مدرس دانشگاه